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1、婴幼儿喘息的早期干预江西省儿童医院呼吸科 刘建梅哮喘的早期干预v 为什么需要早期干预（WHY）v 谁需要进行早期干预（WHO）v 如何早期干预（HOW）为什么需要早期干预（WHY）非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒细胞数（每mm2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 43-5127名1.211.7岁慢性呼吸道疾病(反复慢性咳嗽、病毒感染时反复喘息等）儿童，支气管活组 织检查，随访2280个月，通过肺功能检查、皮刺试验，重新诊断。为什么需要早期干预（WHY）非哮喘患者哮喘患者Pohunek
2、P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 43-51 在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象上皮下网状层厚度为什么需要早期干预（WHY）v1990年全国014岁儿童流行病学调查提示有 89.13%的哮喘患儿在3岁或3岁之前起病；被筛 查出的哮喘患儿中，婴幼儿哮喘的比例达 25.77%v2000年全国第二次014岁哮喘流行病学调查结 果为有 80.74%的哮喘患儿在3岁或3岁之前起病 ；被筛查出的哮喘患儿中，婴幼儿哮喘占 17.69%全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志 1993 ;16(哮喘增刊):64-68 全国儿科哮喘协作组.中华儿科杂志 20
3、03 ;41:123-127婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）Lowe LA et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(3): 231-7 为什么需要早期干预（WHY）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁时喘息持续发生的概率463例研究对象自出生之前已纳入，在3岁和5岁时分别进行问卷调查及肺功能检查为什么需要早期干预（WHY）v气道炎症、气道重塑在哮喘早期已经发 生，甚至是在临床诊断哮喘之前v
4、 绝大多数哮喘是在3岁或3岁之前起病的v 婴幼儿时期哮喘的发病模式和肺功能水 平决定以后病情的发展及其预后需要进行早期干预的人群vv婴幼儿喘息婴幼儿喘息v 过敏性疾病v 病毒感染具有哮喘危险因素的患者均应得到良好的早期干预以防止哮喘发生、发展、恶化各种婴幼儿喘息的特点v暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关v持续性喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发 作2岁前发生多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后发 生多为其它病毒感染无明显的患儿或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁v晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变
5、各种婴幼儿喘息的特点婴幼儿反复喘息在诊断哮喘前应注意排除：慢性鼻窦炎胃食管返流下呼吸道反复感染肺支气管发育不良异物吸入先天畸形所致气道狭窄其他婴幼儿反复喘息的鉴别婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或23个次要危险因 素 则预示3岁以后哮喘可能发生v 主要危险因素： 父母有哮喘病史 湿疹v 次要危险因素： 嗜酸粒细胞水平升高 非上呼吸道感染的喘息 过敏性鼻炎肺功能检查 对婴幼儿喘息患者的意义v对于婴幼儿喘息患者，成人哮喘患者主要的诊断和监测工具肺功能检查，是不可靠的v可以教45岁的儿童进行呼气峰流速的检测，但为确保结果的准确，检测一定要在父母的监督指导下进行v对于
6、婴幼儿喘息患者的诊断主要依靠临床症状的评估和体格检查的结果中国儿童 支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息v无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性 ，部分出现特应性炎症v至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会 出现持续性喘息v由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预 是必要的儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行) 2006年修订v在过敏性疾病患者中哮喘发生率显著升高v 过敏性疾病是哮喘发生的危险因素v 过敏性疾病患者IgE水平升高，支气管反应性增加v 预防或早期治疗过敏性疾病可以预防哮喘的发生，减轻呼吸 道症状的严重程度过敏性疾病与哮喘发生、发展有相关性Allergic RhinitisFood
7、 AllergyAsthmaUrticariaConjunctivitisAtopic DermatitisALLERGY-A SYSTEMIC DISEASEAllergic RhinitisFood Allergy过敏性疾病的发展进程慢性持续性哮喘、气道重建环境因 素变应性体 质肺外变应性疾病：食物过敏、变应性皮炎、变应性鼻炎基因易感 性哮喘一级预 防 二级预 防三级预 防三级预 防v增加气道反应性v改变体内神经的调控机制v改变小气道组织结构管壁增厚粘液分泌v增加气道炎症反应非特异性免疫细胞反应增强病毒可以引起T淋巴细胞反应Folkerts G,et al. Am J Respir Cri
8、t Care Med 1998; 157: 1708-1720病毒感染对哮喘发生、发展的作用哮喘发生的基础基因易感性环境暴露哮喘胎儿期及儿童早期是哮喘发生的关键v免疫系统处于发育成熟阶段，易受环境因素影响 偏离发育方向，出现异常免疫应答反应。v肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发 生慢性改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。v气道重构始于哮喘早期。哮喘预防应从胎儿期和儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期Marlinez FD N Engl.J Med 2003;349(15):1473支气管哮喘的预防v一级预防：防止哮喘前期异常免疫反应（Th2优势、变 应原致敏）的发生，促进肺部和免
9、疫系统 的正常发育。v二级预防：以具有危险因素（如变应性体质）的人群 尤其是婴幼儿为对象，预防哮喘的发生。v三级预防（早期干预）：在哮喘发病起始立即进行 干预，旨在安全地减轻哮喘症状和有效控制发作，同时减轻气道 病理性免疫损伤和异常 修复过程，促进肺部的正常生长发育。哮喘发病先观的环境因素v促进Th2功能和(或)抑制Th1功能的因素v变应原接触v微生物接触与自然感染v烟草烟雾环境暴露v婴幼儿喂养方式和饮食结构哮喘的一级预防措施 (环境因素与饮食干预)v避免妊娠母亲及婴幼儿与变应原接触v劝阻妊娠母亲及抚婴者戒烟v母乳喂养v避免滥用抗生素v避免”过度卫生”的生活环境v其他:益生素补充疗法、饮食控制
10、等婴儿期抗生素使用与哮喘510岁儿童，1岁使用抗生素与哮喘发生的关系 ：v12个疗程，哮喘危险性增加2倍v3个疗程，哮喘危险性增加4倍 婴幼儿期尤其1岁者使用抗生素是发生哮喘的 危险因素避免滥用抗生素哮喘发生的危险人群v具有发生毛支炎（RSV、MP、CP）高危因素 者（早产儿、气道窄小、先心病等）v变应院致敏v变应性鼻炎v变应性皮炎呼吸道感染在哮喘中的作用Preventio nInceplionExacerbationBersistenceInfantHealthy infantChild or adult with asthmaTh1Child or adult with asthmaTh
11、1Th 2Allergy / Asthma Allergy / AsthmaRSV PIV MP CPWheezing IllnessResolutionAthmaAtopyExacerbation of athmalEmergency Department visitslHospitalizatio nRhinovirusPersistant AsthmaMP CPRSV-LRTI是发展为哮喘的危险因素哮喘喘息哮喘喘息3%34%38%69%防止RSV-LRTI发展为哮喘的二级预防v严重RSV-LRTI高危险因素婴幼儿 预防RSV-LRTI感 染vRSV-LRTI急性期开始早期干预 防止发展为
12、哮喘（早产儿、气道窄小、先心病等）% of children1-23 months,Acute bronchiolitis,admitted to hospital Symptomatic treatment:nebulized bronchdilators and epnephrine,oxygen if SaO295%Placebo:n 30;BUD:n 31,0.5mg,bid,8ww 0.25mg,bid,8wBUDBUDPlaceboPlacebo雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防% of children1 wheezingepisodeHospitalization
13、For wheezing(Children in Placebo group) Atopy:a history of atopic dematitis or allergy rhinitis,IgE144ug/L83%33%67%28%1 wheezingepisodeHospitalization For wheezing (Children with atopy)急性毛支炎伴特应征体质的婴幼儿，强调急性期 开始较长时间雾化吸入BUDnWith Atopy (n=12)nWithout Atopy(n=18)nBUD groupnPlacebo groupCysLTs在RSV毛支炎中的作用R
14、SV毛支炎患儿的CysLTs比上感无喘息儿童高5倍Bronchioliti s(n=43)URTI (n=21)鼻咽分泌物TLC4（pg/0.1ml）白三烯调节剂对RSV毛支炎后反复咳喘的预防作用无症状天数%4%22%出院第一次急性加重的时间23天8天安慰剂组 )安慰剂组 （n=61 ）孟鲁斯特组 (n=55)孟鲁斯特组P0.05P0.05天116例（336个月）的RSV毛支炎，发病7天内给与安慰剂或盟鲁斯特（5mg qn）治疗28天，观察3个月The incidence of acute MPand CP infection in children with wheezing（5年）（24年
15、） 71children(214year)with acute episode of wheezing,and 80 age-matched healthy children. On admission and after 46 weeks:serum IgM and IgG specific for MP er CP;nasopharyngeal aspirates MP or CP DNA by PCRClinical outcome in children with wheezing during 3-month follow-upInhaled corticosteroids and
16、bronchodilators for 5-7days, Clarithromycin 15mg/kg/d10d was added on the judgement of the pediatrician in charge.None of the clarithromycin-treated children showed a new episode of wheezing.过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素 12108642010.5有过敏性鼻炎史 （n=162）3.6无过敏性鼻炎史 （n=528）P0.002以后发生哮喘的比例（%）Settipane RJ, et al. Allergy Proc 1994;15:212518
