静脉栓塞就在我们身边

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1、静脉栓塞静脉栓塞 就在我们身旁就在我们身旁上海交通大学医学院第九人民医院上海交通大学医学院第九人民医院戴尅戎戴尅戎2009.12.12血液在静脉内不正常的凝血液在静脉内不正常的凝 结结静脉血栓形成静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venous Venous thromboembolismthromboembolism, VET, VET） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（ Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis，DVTDVT） 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症

2、（Pulmonary Pulmonary thromboembolismthromboembolism, PTE, PTE） VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE DVTDVT与与PTEPTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现在深静脉中延伸在深静脉中延伸静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞血栓形成血栓形成脱落、迁移脱落、迁移肺栓塞肺栓塞死亡死亡深静脉栓塞深静脉栓塞静脉血栓形成静脉血栓形成1.1.血液减缓，血液减缓， 促进凝结促进凝结2. 2. 纤维蛋白聚合纤维蛋白聚合3. 3. 凝血块增大凝血块增大静脉血栓的成因静脉血栓的成因血流迟缓血流迟缓静脉壁损伤静脉壁损伤高

3、凝状态高凝状态高凝状态高凝状态血小板受到刺激血小板受到刺激粘附性粘附性 数量数量集合集合血栓形成血栓形成手术因素手术因素高凝状态高凝状态全身因素全身因素 药物因素药物因素凝血因子凝血因子 抗凝血酶抗凝血酶 高龄高龄 恶性肿瘤恶性肿瘤 糖尿病糖尿病 避孕药避孕药原发性原发性继发性继发性抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏创伤创伤 C C蛋白缺乏蛋白缺乏手术（骨科、妇科手术（骨科、妇科 ） S S蛋白缺乏蛋白缺乏制动制动 抗抗APCCAPCC被激活的被激活的C C蛋白蛋白高龄高龄 恶性肿瘤，癌症恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭充血性心功能衰竭 妊娠妊娠 口服避孕药口服避孕药

4、肾病综合症肾病综合症 狼疮抗凝剂狼疮抗凝剂高凝高凝状态状态外科病人静脉血栓危险分级年龄40岁，大手术，无其它危险因素年龄40岁，大手术，合并一个其它危险因素（心肌梗死、肿瘤、高凝状态）年龄40岁，合并多重危险因素的外科手术（肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）低 危：中 危：高 危：ACCPACCP（美国胸科医师协会）极高危：围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周l l亚洲亚洲 DVT DVT 发生率发生率 0.0%0.0%64.3%64.3%和西方的发生率重叠和西方的发生率重叠 （45% 45% 5757% %）l lPEPE发生率缺乏资料发生率缺乏

5、资料根据现有资料根据现有资料，在亚洲，全髋置换术后，在亚洲，全髋置换术后， VTE VTE 的发生率不能被认为是低的的发生率不能被认为是低的VTE VTE 在亚洲在亚洲 - -全全髋置换术髋置换术全膝置换术全膝置换术 国家国家/ /年份年份病例数病例数检测法检测法DVTDVT发生率发生率近侧近侧DVTDVT韩国韩国 19901990244244静脉造影双侧静脉造影双侧32.8%32.8%0.8%0.8%马拉西亚马拉西亚 1996199634 34静脉造影双侧静脉造影双侧76.5%76.5%？韩国韩国 1998199862 62静脉造影静脉造影11.3%11.3%1.6%1.6%日本日本 200

6、02000138138静脉造影术侧静脉造影术侧48.6%48.6%14.5%14.5%中国台湾中国台湾 20002000102102静脉造影术侧静脉造影术侧65.7%65.7%2.9%2.9% DVTDVT发生率：发生率：6.9%53.1%6.9%53.1% 近段近段DVTDVT发生率：发生率：2.8%12.6%2.8%12.6% 中国香港中国香港术侧术侧 53.1%53.1%（近侧（近侧10%10%）对侧对侧 14.3%14.3%（近侧（近侧0%0%）亚洲发生率并不明显低于西亚洲发生率并不明显低于西 方方骨科术后骨科术后DVTDVT发生率发生率 亚洲亚洲VSVS西方西方60.0%76.5%8

7、4.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%Asian studies Western studies% of events100%80%60%40%20%35.5%General surgeryTHRTKRHip Fracture0.0%64.3%45.0% 40.0%6.9%53.1%36.0%骨科术后骨科术后DVTDVT发生率发生率 中国中国吕厚山吕厚山 中华骨科杂志中华骨科杂志 19991999；19 19 ：135135骨科手术静脉栓塞发生率骨科手术静脉栓塞发生率深静脉发生率深静脉发生率% % 肺栓塞肺栓塞总发生率总发生率 死亡死亡率率髋置换术髋置换术 45-57 0.7-

8、30 0.1-45-57 0.7-30 0.1-0.40.4膝置换术膝置换术 40-84 1.8-7.0 0.2-40-84 1.8-7.0 0.2-0.70.7髋部骨折髋部骨折 36-60 4.3-24 3.6-36-60 4.3-24 3.6-12.912.9未用预防药未用预防药1. Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132174S2. Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis. 1999;10(suppl 2):S5361骨科手术深静脉栓塞骨科手术深静脉栓塞 发生率（发生率（% %）髋置换术髋置换术 膝置换术膝置

9、换术 髋部骨髋部骨折折未用未用 54 64 4854 64 48WartarinWartarin 22 47 24 22 47 24LMWHsLMWHs 16 31 27 16 31 27 Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132174S使用预防药使用预防药深静脉栓塞与肺栓塞深静脉栓塞与肺栓塞 密切相关密切相关下肢近侧静脉栓塞下肢近侧静脉栓塞 的病人的病人50%50%伴有无伴有无 症状的肺栓塞症状的肺栓塞肺栓塞的病人肺栓塞的病人 80%80%有深静脉栓塞有深静脉栓塞 ( (多数无症状多数无症状) )迁移迁移栓子栓子血栓血栓全膝置换高危组病人亚洲数据全膝置换高危

10、组病人亚洲数据 DVTDVT发生率：发生率：40%84%40%84% 近段近段DVTDVT发生率：发生率：9%20%9%20% PEPE发生率：发生率：1.8%7%1.8%7% 日本与台湾研究结果与西方特别接日本与台湾研究结果与西方特别接近近静脉栓塞的诊断静脉栓塞的诊断70%70%以上的以上的 肺栓塞是在死肺栓塞是在死 亡后发现的亡后发现的 1. Stein PD, et al. Chest. 1995;108:978981 2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:10661069 3. Sandler DA, et al. J Royal Soc

11、Med. 1989;82:203205约约80%80%的深静脉栓的深静脉栓 塞是塞是“沉默沉默”的的深静脉栓塞深静脉栓塞 小腿痛小腿痛 纤维条索纤维条索 MRIMRI血管造影血管造影 静脉造影静脉造影 超声超声 敏感性敏感性近心侧近心侧DVT 38% - 100%DVT 38% - 100%小小 腿腿DVT 10% - 88%DVT 10% - 88%肺栓塞肺栓塞在医院病人中的发生率在医院病人中的发生率为普通人群发生率的为普通人群发生率的1010倍倍0.50.40.30.20.10.009 101920293039404950596069707980891. Stein PD, et al.

12、Chest. 1999;116(4):909913 2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151(5):933938 3. Silverstein MD et al. Arch Intern Med. 1998;158(6):585593年发生率年发生率年龄年龄Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.急性肺栓塞的累计死亡率急性肺栓塞的累计死亡率ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)0268101214

13、16确诊后天数01020304050607080903月内 17.4%死亡率(%)PEPE：美国死亡的主要原因美国死亡的主要原因死亡原因死亡原因年死亡数年死亡数 肺栓塞肺栓塞 200,000200,000AIDSAIDS 13,42613,426 乳腺癌乳腺癌 40,20040,200 高速公路灾难高速公路灾难 41,80041,800 意外事件意外事件 97,83597,835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459,841459,841在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDSAIDS、乳腺癌和乳腺癌和 高速公路意外事故导致死亡的总和高速公路意外事故导致死亡的总和在

14、未作预防的全关节置在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因换中最常见的死亡原因肺栓塞肺栓塞复发性肺栓塞复发性肺栓塞 8%8%肺栓塞病人在肺栓塞病人在3 3 月内复发月内复发 34%34%的复发病人于的复发病人于2 2 周内死亡周内死亡 47%47%在在3 3月内死亡月内死亡Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.肺栓塞肺栓塞 胸膜炎样胸痛胸膜炎样胸痛 心动过速心动过速 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 呼吸加快或困难呼吸加快或困难 近侧近侧DVTDVT：大腿肿痛大腿肿痛临床症状临床症状肺栓塞肺栓塞 肺通气肺通气/ /灌注率（灌注率（V/RV/R）如无术前对照，假阳性与假阴如无术前对照，假阳性与假阴性率性率 均为均为15%15% 肺灌注正常可基本排除肺灌注正常可基本排除PEPE 肺血管造影肺血管造影特殊检查特殊检查高危病人未作预防高危病人未作预防 深静脉栓塞深静脉栓塞 40% 40% 80%80%（近侧深静脉（近侧深静脉 15% - 50%15% - 50%） 肺栓塞死亡肺栓塞死亡 0.3% 0.3% 0.5% 0.5% L