前列腺结节CT定性诊断及其微血管分析

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1、前列腺结节CT的定性诊断 及其微血管分析崔 冰 谭丽梅纲 要 一、前 言 二、材料与方法 三、结 果 四、讨 论 五、小结与展望前 言:研究背景 国内部分发达地区的 前列腺癌发病率迅速 升高，上海 1997- 1999 年的发病率较 1985- 1987 年增加了 3.5倍1。 1张薇，项永兵，刘振伟等. 上海 市区老年人泌尿系统常见恶性肿瘤 发病趋势分析 (1973-1999 年) J. 癌症，2004，23：555-558. 上海前列腺癌发病率 我国前列腺癌在男性泌尿、生殖系统恶性 肿瘤中发病率跃居第三位2。 前列腺癌研究已成为医学领域一个越来越 重要的课题。2孙颖浩，我国前列腺癌的研究现

2、状J.中华泌尿外科杂志，2004，25(2):77 -80.前列腺增生前列腺癌合并去势治疗、 内分泌治疗、 化疗、根治术 姑息电切术电切术临床体症相似 引起前列腺增生的因素 也可刺激前列腺癌细胞增殖 如神经内分泌细胞治疗治疗前列腺检查方法的优缺点 项目优点缺点PSA简单、用于筛查、 有一定指导意义1）前列腺增生PSA也可以升高， 容易出现假阳性 2）不能确定癌灶的位置、大小等 情况 B超简单、筛查、可以发 现结节 、无创1）普通B超难以针对结节 定性。 2）直肠造影超声只能针对 一个结 节，不能针对 多个结节 MR无创性检查 T2WI +直肠内线圈的 应用，准确率高达 82%88%。41）机器

3、要求较高，同时得具备相 应硬件，难以在各级医院推广。 2）常规MR检查 位于中央带的前 列腺癌无法检出。 3）外周带的炎症等T2WI亦可呈低 信号，无法与癌鉴别 。4 王宵英，磁共振功能成像在前列 腺癌诊断中的应用进展J.继续医学 教育，2006， 20(25)：36-39. 中央带前列腺癌的诊断在临床上一直是个 难题，长期以来一直只能依靠PSA监测和 穿刺活检诊断或因前列腺增生行尿道前列 腺切除(transurethral prostatectomy， TURP)或前列腺摘除时偶然发现，良性前 列腺增生手术标本中有2.4%存在局灶性偶 发癌 。3 3 顾方六，前列腺疾病（一）良性前列腺增生和

4、前列腺 癌的流行病学J.实用医学杂志，2000，16(12)：977前列腺的解剖前列腺的血供根据高元安5 的研究，(72例, 共237支供血动脉)膀胱下动脉69支髂内动脉63支膀胱上动脉14支阴部内动脉52支直肠下动脉29支5高元安, 黄 燕, 张 清等。前列腺供血动脉的来源及临床意义 J.介入放射学杂志,2008,9,17(9):634-636. 前列腺供血动脉复杂，常有数支动脉同时参与供血。纲 要 一、前 言 二、材料与方法 三、结 果 四、讨 论 五、小结与展望二、材料与方法 2.1 曲线模型的建立： 前列腺结节分3类，即良性增生结节、不典型增 生结节和癌结节，并回顾性进行CT同层灌注+

5、延 迟增强扫描：其中前列腺癌2例，良性前列腺增 生5例，不典型增生2例，参照国内作者研究6、 7 得出3种不同类型TDC（time density curve） 趋势曲线。6倪新初，沈钧康，陆之安等，前列腺癌与良性前列腺增生症的MR 动态增强与血管生成的相关性研究J.中华放射学杂志，2005， 39(01):54-59. 7刘金刚，王滨，牛庆亮等，前列腺癌MSCT多期增强特征与bFGF 及血管生成关系的研究J.临床放射学杂志，2008，27(06): 807- 810.三种不同类型TDC趋势曲线前列腺癌TDC曲线: 速升速降型（型）前列腺增生TDC曲线: 缓慢上升型（ 型）不典型增生TDC曲线

6、: 速升缓降型（型） 2.2 病人入选标准： PSA（前列腺特异抗原）4ng/ml，双肾功 能良好者。 2.3 设备及扫描方法、后处理： 先行平扫，扫描范围包括膀胱、前列腺及 精囊腺。选前列腺中心层面行同层动态扫 描。具体方法如下：部分病人采用日本东 芝（Toshiba）公司 生产的国际先进四层 螺旋CT扫描机， 120kV，220-250mA ，0.5s，层厚7mm， 总层厚28mm。部分病人采用西门子 SOMATOM Definition AS+ 128层螺旋CT， 120kV，220-250mA，扫 描范总层厚为3.84cm，后 处理重建可采取2mm、 5mm、7mm层厚重建自动单管高压

7、注射器。造影剂 浓度300mgI/ml，注射速率 5ml/s，总量按1.5ml/kg计算，造影剂浓度370mgI/ml，采用高压 双筒注射器，首先预注射0.9%生理 盐水，6ml/s，总量约20ml，接着注 射造影剂，5.0ml/s，总量按 1.5ml/kg计算，最后再注射总量约 40ml，0.9%生理盐水，6ml/s灌注+延迟增强方式8秒开始3s/次曝光（每3秒一次曝光）18秒1s/次曝光6s/次曝光260秒14s/次曝光350秒42秒91秒30s/次曝光可以适宜调整，以降低放射幅射剂量 所得图像传入工作站，并进行后处理。 ROI选择避开血管与组织边缘；选择范 围在2030 mm2之间 (不

8、低于50像素 ) ； 登记及记录所选ROI的TDC趋势曲线形 状。 2.4 分析： 因为TDC的峰值与峰值时间影响因素较多 ，因而采用TDC趋势曲线进行分析。6464排螺旋排螺旋CTCT：前列腺癌前列腺癌TDCTDC趋势曲线趋势曲线: : 速升速降型（速升速降型（型型 ）型TDC趋势曲线为速升速降型， 出现峰值时间较短，峰值较高，可 见速升支及速降支。前列腺癌前列腺癌TDCTDC趋势曲线趋势曲线: : 速升速降型（速升速降型（型型 ）BVBV图：肿瘤瘤灶呈高灌注（红色区）图：肿瘤瘤灶呈高灌注（红色区）PMBPMB图：肿瘤瘤灶间质通透性较差（紫蓝区图：肿瘤瘤灶间质通透性较差（紫蓝区 ）4 4排螺

9、旋排螺旋CTCT：前列腺癌前列腺癌TDCTDC趋势曲线趋势曲线: : 速升速降型（速升速降型（型型 ）型TDC趋势曲线为速升速降型，出现峰值时间较 短，峰值较高，可见速升支及速降支，如图。前列腺增生前列腺增生TDCTDC曲线曲线: : 缓慢上升型（缓慢上升型（ 型）型）峰值时间随着扫描时间 的延长而延长前列腺增生前列腺增生TDCTDC趋势曲线趋势曲线: : 缓慢上升型（缓慢上升型（型型 ）BVBV图：前列腺增生组织呈低灌注（紫蓝色区）图：前列腺增生组织呈低灌注（紫蓝色区）PMBPMB图：整个前列腺组织通透性无差异图：整个前列腺组织通透性无差异4 4排螺旋排螺旋CTCT：前列腺增生前列腺增生TD

10、CTDC曲线曲线: : 缓慢上升型（缓慢上升型（ 型）型）峰值时间随着扫描时间的延长而延长6464排螺旋排螺旋CTCT：不典型增生不典型增生TDCTDC曲线曲线: : 速升缓降型（速升缓降型（型）型）型趋势曲线为速升缓降型，出现 峰值时间较短，峰值不太高，接着 为平台期，未见速降支。不典型增生结节、良性增生及前列腺癌可以 表现为此类型曲线，但比例不同。TDCTDC趋势曲线趋势曲线: : 速升缓降型（速升缓降型（型）型）BVBV图：不典型增生呈稍高灌注（小红点区域）图：不典型增生呈稍高灌注（小红点区域）PMBPMB图：通透性与平常前列腺组织无差异图：通透性与平常前列腺组织无差异4 4排螺旋排螺旋

11、CTCT：不典型增生不典型增生TDCTDC趋势曲线趋势曲线: : 速升缓降型（速升缓降型（型）型）型趋势曲线为速升缓降型，出现峰值时间较 短，峰值不太高，接着为平台期，未见速降支。 2.5 B超穿刺 将前列腺分区画图如下，并标上标号，按 标号进行穿刺并分开发结果，如下图。13 421区右侧叶外周带4区左侧叶外周带2区右侧叶中央带3区左侧叶中央带 2.6 前列腺增生与前列腺癌微血管病理 分析情况： 进行灌注式扫描的病人，其中共30个病 人电切或穿刺标本（前列腺增生18例， 前列腺癌12例）均采用相应区域行苏木 素2伊红(HE) 染色，免疫组化VEGF（ 血管内皮生长因子） 及CD34（MVD微

12、血管密度）测定。 免疫组化结果观察: (1)VEGF 表达:以细胞浆呈棕黄色或棕褐 色着色为VEGF 阳性细胞。每张切片在 低倍镜( 40) 下观察全片,选择阳性细胞 数分布最密集的区域(“热点”, hot spot ) , 换高倍镜( 200) ,记数3 个“热点”阳性和 阴性细胞数, 0-25%，VEGF表达为阴 性， 25%VEGF表达为阳性。 (2) MVD 计数:以棕黄色染色的内皮细 胞作为单个可记数的微血管。首先在 低倍镜( 40) 下观察全片,找出微血管 最密集区域(“热点”) ,换高倍镜( 200) , 每张切片记数3 个“热点”,取平均值作为 MVD ,表示为微血管数/视野。

13、纲 要 一、前 言 二、材料与方法 三、结 果 四、讨 论 五、小结与展望三、结果 31 TDC趋势曲线前瞻性应用并分析 根据TDC趋势曲线分型，前瞻性分析： 2008年8至12月，共有12人次进行扫描 。2010年6月至12月，共有48人次进行 扫描。共检查60例，并进行前瞻性诊断 ，其中41例，经过穿刺或手术病理确诊 ，详情请见下表：表1 TDC趋势曲线分型并应用于诊断的结果报表（例）前瞻性分析 病理无病理前列腺癌良性增生不典型 增生 型速升速降型 TDC趋势曲 线1711204型缓慢上升型 TDC趋势曲 线2521508型速升缓降型 TDC趋势曲 线184347总计601720419采用

14、Kappa分析，统计软件SPSS，kappa值=0.581， 检验效能比较低。ValueAsymp. Std. Error( a)Appro x. T(b)Approx. Sig. Measure of AgreementKappa .581.1025.308.000N of Valid Cases41 表2 TDC趋势曲线分型并应用于诊断的结果报表（例）前瞻性分析 病理无病理前列腺癌良性增生型速升速降型 TDC趋势曲 线171134型缓慢上升型 TDC趋势曲 线252158总计42131512采用Kappa分析，统计软件SPSS，kappa值=0.729 ，检验效能较高。Valu eAsy

15、mp. Std. Erro r(a)App rox. T(b)Appr ox. Sig. Measure of AgreementKappa.729.1263.99 0.000N of Valid Cases30 3.2 免疫组化结果：前列腺癌组(12例)，VEGF呈阳性；前列腺增生(18例 )，VEGF呈阴性。 CD34计数：前列腺增生共18例，前列腺癌共12例， 高倍镜( 200)单位视野下，采用SPSS 13.0统计软 件，每张切片记数3 个“热点”,取平均值作为MVD , 表示为微血管数/视野，采用独立样本t-检验。表2 前列腺增生与前列腺癌组CD34染色高倍镜( 200)血管数的报表（个） 图A：前列腺良性增生 CD34 染色MVD 值低(200)图B：前列腺癌 CD34 染色MVD 值高(200)A A B B图A：前列腺良性增生 VEGF阴性表达(200)图B：前列腺癌 VEGF阳性表达(200)A A B B纲 要 一、前 言 二、材料与方法 三、结 果 四、讨 论 五、小结与展望四、讨论 4.1 CT灌注+延迟增强扫描： CT灌注成像是指在静脉注射对比剂的同时对选定的 层面进行连续不断的扫描，以获得对比剂首过该层 面内每一像素的密度变化，经软件处理获得各种灌 注参数的图像。 在灌注和延迟增强扫描时可以轻易获得时间密度曲 线(Time