侧索硬化症都有什 么症状

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1、侧索硬化症都有什么症状 北京华科中西医结合医院樊金玲概述l肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种进展性神经肌肉疾病l由于上、下运动神经元变性导致球部、四肢、躯干、胸部及腹部肌肉逐渐无力和萎缩l动眼肌及括约肌不受累概述发病率约1.5/10万，患病率4-6/10万隐袭起病，进展缓慢，致死性，呼吸衰竭死亡发病年龄平均55岁，发病起平均存活3.5年。5年后20%病人存活，10年后10%存活大多数散发(90-95%)，5-10%为家族性、常染色体显性遗传，20%基因位于21染色体长臂 概述 l目前普遍认为 ALS、SMA、PLS和PBP是MND的 不同亚型l有人认为SMA和PBP从临床表现及预后可以看 成一个独

2、立疾病l其与ALS电生理表现差异不大,难以区分，进 一步检查SMA或PBP发现也存在上运动神经元 的损伤症状和体征l首发症状75%的病人在四肢l25%表现为球部症状l随病程发展,几乎所有四肢起病的患者都出现 球部症状，无力进一步加重，肌肉跳动会变得 不明显l相反地，以球部症状发病者最后也出现四肢症 状症状和体征l最早一个肢体非对称性无力，或构音不清l大约35%的患者首先在上肢, 多从肩部无力开始, l有时在轻微的局部损伤后发现远端无力常较明显,表 现为持物无力l大约40%的患者从脊髓腰段开始,由于单侧足下垂跛 行或由于无力难以站立l肌肉跳动早于无力和肌萎缩数月之久症状和体征l10%的患者有远端

3、肢体的感觉异常和麻木l50%患者有明显疼痛症状l无眼外肌受累的症状l膀胱,肛门及性功能晚期也完好l痴呆出现于5%病人,PET显示额中区和前丘脑有 明显的损伤区症状和体征l上运动神经元体征：无力、痉挛、腱反射亢 进、巴彬斯基征(50%出现)l累及下运动神经元则表现无力、肌萎缩和肌 肉颤动l吞咽困难和构音障碍可由上或下运动神经元 或两者皆损害引起l情绪不稳定由于假球累及上运动神经元症状和体征l65%患者有明显上、下运动神经元体征l肌肉跳动可出现在无其它下运动神经元体征时, 具特征性,大多在上肢l10%患者仅表现下运动神经元体征,但晚期发展至 上运动神经元。l5%表现为进行性肌肉萎缩l除非临床上有合

4、理的解释如腕管综合症等,否则客 观感觉体征可排除ALS的诊断诊断原则l目前该病无特异的化验检查l诊断根据临床上特异性的阳性表现如上、下肢或 舌的肌肉跳动,肌萎缩和肌无力及进展性病程l尽管ALS鉴别诊断中需要考虑许多疾病,但在临床 上当病人就诊时即可根据症状和体征初步作出ALS 诊断诊断-基本检查l全血细胞计数，心电图，胸相 ，血沉l血生化，肌酶谱，蛋白电泳l抗神经节苷脂GM1抗体，抗Hu抗体l白细胞成纤维氨基己糖苷脂酶A活性lHIV和HTLV-1检测l血铅和24小时尿铅诊断-排除l高龄患者早期诊断较困难，通过相关检查 逐一排除：l颈腰椎脊髓病l多发性硬化l多发性单神经病l多灶性运动神经病l包涵

5、体肌炎等诊断-EMGlEMG和神经传导速度是诊断MMD的重要手段, 可排除其他神经肌肉疾病lEMG具有局灶性疾病不能解释的广泛前角细 胞损害l经常看不到纤颤电位,在进展缓慢的患者尤 其如此诊断-EMG l出现传导阻滞应高度怀疑MMN，但单靠传导 阻滞一项不能诊断MMN, 特别是仅出现于神 经压迫的常见部位l单纤维肌电图, 巨肌电图和磁刺激神经运 动传导是有用的技术。但这些技术并不是 临床诊断ALS所必须的诊断-MRI l拟诊ALS必须做MRI, 排除局灶性损害致l根据症状和体征,做头部,颈段,胸腰段l可排除常见疾病如脊椎性脊髓病或肿瘤,能显 示广泛累及大脑皮层、内囊、脑干及脊髓等处 皮质脊髓束

6、白质损害lALS患者MRI在前中央区双侧短T2和皮质脊髓束 长T2诊断-脑脊液分析l在不典型病例进行脑脊液分析, 多数病例临 床意义有待于进一步探讨l如：l脑脊液蛋白高(0.75g/L)l出现寡克隆区带l白细胞数目增加等提示某些病因如淋巴瘤,单克隆丙球病诊断标准l应该有: 1.下运动神经元征象(包括临床正常而EMG有损害） 2.上运动神经元征象 3.病程呈进展性l应该没有： 1. 感觉症状 2. 括约肌功能障碍 3. 视觉障碍 4. 植物神经功能障碍 5. 巴金森氏病 6. 阿茨海默病 7. ALS样综合征诊断标准l支持ALS诊断1.一个或多个区域的肌肉跳动2 肌电图显示广泛神经元性损害3.正

7、常运动和感觉传导速度(末端运动潜伏期可延长)4.无传导阻滞提示不典型ALS的临床线索l铅和重金属中毒l长存活期l恶化和改善交替存在l口干,眼干及阴道干燥l皮肤红斑(特别是超过肘关节和膝关节者)提示Lyme病l煅练后明显加重,休息后缓解l手套袜套样感觉丧失l复视l甲状腺增大l颈部活动受限(可能意味着骨质增生)l睑下垂(排除肌萎缩形式的重症肌无力)l急剧的体重下降(提示恶液质或继发性甲旁亢)l近期发作的糖尿病，合并自身免疫性炎症性周围神经病。 ALS综合征已知的病因l遗传型ALS占5-10%。21号染色体长臂SOD基因突变lSMA中1/3常染色体显性遗传,尚有常染色体隐性及X性连锁隐 性遗传l氨基

8、己糖苷脂酶A缺陷使神经元胞体内GM2神经节苷脂引起 上、下运动神经元损害的表现l铅中毒l甲亢，多数病例既使甲亢控制,ALS表现也会存在l甲旁亢继发ALS易被忽视,病程早期,控制钙代谢的水平,ALS 表现可逆转。l颈髓压迫症或脊髓空洞症等也可造成ALS样表现。l单克隆丙球病合并ALS。淋巴瘤l1963年Rowland首先报道伴有淋巴瘤的MND综合症l1981年又报道SMA合并IgM单克隆丙球病,NCV减慢,脑脊液蛋白增 高,有前根选择性变性及前角细胞染色质溶解即所谓神经元神经病l1988年Shy发现MND患者单克隆丙球病检出率明显高于对照组,CSF 蛋白含量在某些单克隆丙球病患者增高l1990年

9、Latov发现IgM单克隆丙球病合并MND，主要为抗GM1及GD1b 神经节苷脂l1990年Younger发现MND患者9.8%合并单克隆丙球病，2.5%有淋巴 瘤。CSF蛋白高于75mg/dl者80%合并单克隆丙球病。多灶性运动神经病l1982年lewis首先描述称“多灶性脱髓鞘性神经病伴有持续的传 导阻滞”lMMN是主要以运动障碍为突出症状的多发性单神经病，可有感觉 表现，肌无力不对称，无上运动神经元受累，电生理提示定位 明确、持续、节段性运动传导阻滞l进展缓慢，常被误诊为仅有下运动神经元受损体征的ALS。常有 极高滴度的抗 GM1抗体lGBS, ALS也有高滴度抗GM1抗体,并非MMN特

10、异lMMN治疗包括环磷酰胺和人静脉用丙种球蛋白病程与预后l散发型ALS从发病起平均存活时间为 3.5年l发病起50%病人平均存活时间为2.5年，5年生存率为 28%l球部起病者存活期约2.2年，存活很少超过5年l进行性SMA平均存活时间为10年l一般发病年龄越早，存活时间越长l59岁以后女性常表现为球部ALS良性或长病程的ALSl大概占所有病例的5%l10-16%ALS病人生存超过10年l为脊髓症状者存活期相对较长l大部分ALS的进展是不可避免的，但难以预 测速度ALS的自行缓解lEngel，69年报一例发病2年半后恢复，肌力达正常85%lMulder，76年报70年中2000例ALS患者中数

11、例相继自愈。一个49 岁外科医生发病6个月后改善，1年内完全恢复lRowland，80年描述1例18岁男性，21个月时完全恢复lChad，86年报1例25岁男性，3年后完全恢复lTucker，91年报4例，发病512个月后，未做任何治疗，完全 恢复。无MMN和毒物接触史。EMG示急性和慢性失神经支配，运 动和感觉传导速度正常。腰穿的三个病人中,脑脊液蛋白均正常lEvans，90年报伴肾癌和支气管肺癌的ALS样表现可恢复青年上肢远端肌萎缩症 平山病,良性局灶性肌萎缩,单肢MND。 l青年期起病,男性多见l在发病后34年停止发展l上肢远端手肌萎缩及无力,累及前臂尺侧,肱 桡肌不受累,呈斜坡状肌萎缩

12、特征l病因为青年硬膜囊前后径与椎管前后径比例 失调,头前屈时反复小的损伤引起青年上肢远端肌萎缩症 平山病,良性局灶性肌萎缩,单肢MND。l肌电图为神经源性损伤，仅有患侧上肢远端EMG异常 ，伴健侧上肢远端手肌EMG异常，而患肢近端肌和双 下肢的EMG大多正常，这和MND表现为四肢广泛神经源 性损伤有区别l肌活检为神经源性损害，病理特点反映了脊髓节段受 损较局限，受损肌肉从邻近健康神经元接受神经再支 配的能力大,这与MND不同ALS的处理原则l恰当、及时和准确的诊断l对自然病程，预后及理疗和心理治疗效果的 充分理解l熟悉对症治疗、康复医学及镇静治疗l有意识积累ALS治疗及病因研究的资料l积极尝试

13、新的治疗确定诊断告知患者l一旦由症状体征作出初步诊断，经肌电图证实，由实验室检查除外其它疾病后，应及时而恰当的告知患者及家属真实的诊断和预后lALS不是常见病，患者和非专科医生对其所知甚少。应明确向患者交代病情进展，大部分人智力，性功能和大小便功能保持完好随访l和患者预约，每月随诊一次， 观察病情变化 ，进一步确定预后和分型l应该鼓励患者坚持进行正常的生活。鼓励患者 进行肢体功能训练l评估量表ALSFRS，APPEL Rating Score,ALSAQ -40，SIP/ALS19，SF-36抗抑郁治疗l大多患者有幻灭，绝望，愤怒，易激惹l后期不仅对配偶、朋友，而且对医生也产生对立情 绪l要及

14、时使用抗抑郁药及抗焦虑药常用阿米替林25mg-150mg/每日选择性五羟色胺再摄取抑制剂副作用小，但价 格贵l帕罗西叮20mg/每日，氟西叮20mg/每日并发症的治疗-构音障碍l临终前绝大多数患者有构音障碍。及早期由 语言康复医生指导非常重要l处理措施包括:l鼓励患者减慢讲话速度l局部使用冰块或巴氯芬减轻舌肌痉挛l软腭修复及抬高软腭并发症的治疗-流涎l严重球部症状常流涎，不是智能受损的征象l正常人每天有2-3百毫升唾液产生并吞咽入胃l丧失自主吞咽功能后，头部直立位时可流涎l处理措施：l包括颈部支持，头位校正，口腔感染的治疗l抗胆碱能制剂皮肤涂擦有效l阿托品或东莨菪碱l阿米替林可改善睡眠，心境和

15、流涎并发症的治疗-吞咽困难l50-70%ALS患者有咽下困难，可导致窒息、脱水体重 下降、流涎和吸入性肺炎l应鼓励患者吃自己觉得轻松舒适的食品，避免刺激性 食物造成的咳嗽和憋气l药物帮助解决吞咽困难:l巴氯芬减轻痉挛,有时剂量可达80至90毫克l抗胆碱能制剂通常无效并可增加流涎l必要时鼻饲，避免经口呛咳引起的上呼吸道感染并发症的治疗-痉挛及疼痛l45-64%患者因肌肉痉挛、关节僵硬、便秘腹强直及皮 肤压迫出现疼痛l处理措施:l首先摆正姿势使患者处于放松的体位l药物 l苯二氮zhuo(卓)类l肌松剂（巴氯芬，盐酸乙哌立松）l非激素类抗炎药l阿片制剂(病情晚期)并发症的治疗-便秘l原因： 由于会阴

16、肌肉无力 不恰当的饮食 不恰当使用抗胆碱能制剂和阿片制剂l处理措施： 增加食物内纤维含量 增加水分摄入 通便药物通气衰竭及最后阶段l绝大多数ALS患者死于呼吸衰竭l通常合并不同程度的吸入性肺炎l最后阶段为减轻患者痛苦可使用吗啡类制剂运动神经元病治疗-回顾l早期ALS治疗试验不随机、未设对照,结果不可靠l未设对照的不成功试验包括VitE、VitC及VitB12,青霉胺及其它 螯合剂，阿密替林及左旋多巴，胰腺提取物，抗病毒剂及胍乙啶 ，超活体染料台盼红，一叶秋碱，经修饰的神经毒(银环蛇毒)l小规模及无对照试验如转移因子，干扰素，卵磷脂，睾酮，纳 洛酮，血浆置换，牛脑神经节苷脂等l促甲状腺释放激素曾一度引起广泛关注，但安慰剂对照试验很 快就证明它是无效的l其它治疗：二十八烷醇，黑色素细胞刺激素，ACTH4-10目前正进行的试验治疗策略近年来几大学说在散发性ALS发病机理中占主流，针对病因的治疗围绕这些学说：l自身免疫学说l兴奋氨基酸毒性学说l自由基学说l线粒体代谢自由基学说l基于在家族性ALS患者中分离出编码Cu/Zn