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1、毛细血管渗漏综合征毛细 血管毛细血管是体内分布最广、 管壁最薄、口径最小的血管 ，仅能容纳1个红细胞通过。 其管壁主要由一层内皮细胞 构成，在内皮外面有一薄层 结缔组织。物质透过毛细血管壁的能力 称毛细血管通透性。 毛细血管是血液与周围组织 进行物质交换的主要部位。关于毛细血管低 容 量 性 低 血 压低白蛋白血液浓缩全身水肿毛细血管渗漏综合征（CLS）血压 下降体液 潴留低白蛋白 血症体重增加 肺水肿 腹水MODS基本 概念严重感染 创伤单核-巨噬 细胞 系统激活TNF-a IL-6 IL-1 毛细 血管 内皮 细胞 损伤 内毒素 氧自由基 血管通透性增高 胸腹腔渗液 循环血量下降 组织器官
2、 缺血缺氧 MODS Death病理 生理跳至9 白蛋白渗漏 全身水肿 临床诊断输入白蛋白后测定 细胞外液分布容量 和进行生物电阻抗 分析，观察胶体渗 透浓度的改变。根据存在的诱发因素 临床表现及实验室检 查，出现全身性水肿 、血压及CVP均降低 、体重增加、血液浓 缩、低蛋白血症，补 充晶体液后水肿更加 严重等有点贵最常用鉴别 诊断l无诱因反复发作l原因不明l异型球蛋白血症l特布他林和氨茶碱改善症状并预防其发作系统性毛细血管 渗漏综合征l明确的诱因，l随着原发疾病的好转 及积极治疗CLS，血管 通透性改善l治愈后CLS不再发作 。毛细血管 渗漏综合征渗漏期 血管内的液体和大分子渗出血 管外，
3、毛细血管不能阻留 200kd的分子，甚至有些 900ku的大分子亦不能阻留， 临床上可引起严重低血压、全 身水肿、腹水、胸腔积液、心 包积液、心、脑、肾等重要脏 器血液灌注严重不足。实验室 检查示:血液浓缩、白细胞增 高、白蛋白降低。分 期治 疗恢复期毛细血管通透性逐渐改善， 大分子、血浆回渗到血管内 ，血容量恢复。此时若继续 大量补液，常会引起急性肺 间质水肿，故应在血流动力 学监测的条件下补液。液体治疗 保 证 组 织 供 氧 降低毛细血管通透性 积极治疗原发病对抗炎 症介质 治 疗肾上腺糖皮质激素抑制炎症反应降低毛细 血管通透性小剂量高血糖免疫抑制活化蛋白CIL-1受体拮抗剂血小板活化
4、因子拮抗剂前列环素抑制剂返回 在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血 管通透性增高引起的肺间 质水肿、肺顺应性下降。 若发生严重低氧血症，可 行机械通气，小潮气量、 低平台压、允许性高碳酸 血症、肺复张手法、PEEP 等。返回 恢复有效循环血量，改善微循 环，维持重要脏器的供氧。液体治疗的目标l渗漏期：以补充人 工胶体为主。但在 保证循环的前提下 应控制补液量，因 过多的补液可加重 组织间隙水肿、细 胞水肿及肺水肿。l恢复期：毛细血管通 透性改善、血浆渗漏 减少，大量液体回渗 ，有效循环血量明显 增加，应警惕肺水肿 ，监测血压及中心静 脉压，限制补液、适 当利尿。CLS病人早期进行目
5、的明确的液体 复苏对改善预后有着明显的效果， 应该选择什么类型的液体进行复苏 还存在争议。补液的种类容量复苏液体 晶体溶液 生理盐水 林格液 天然胶体 红细胞 新鲜血浆 白蛋白 人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 小问题： 葡萄糖溶液呢？晶体溶液的分子量小，在CLS 时非常容易渗漏到组织间隙， 因此CLS时不作为首选补充血 容量返回 与胶体 联合 使用 白蛋白的分子量为66.27 k d，占 血浆胶体渗透浓度的80%。 C LS 时白蛋白也能渗漏到组织间隙， 使组织间隙胶体渗透浓度增高， 因此CLS时要少用白蛋白返回 并非 不用 羟乙基淀粉分子质量为 100-200 kd(贺斯分子量为 20
6、0 k d;万汶为130 k d) , 不 易渗漏到组织间隙并改善 炎症反应，羟乙基淀粉扩 容效果好且维持时间长(4 -6 h)，故CLS时宜首选人 工胶体补充血容量。右旋糖酐的分子量为40 Kd，CLS时也容易渗漏到 组织间隙仍然 是漏 HES 明显 占优 返回 液体治疗的剂量 快速大量输液？ 限制性输液？ 缺乏确切依据 个体化治疗方案 通过液体复苏恢复组织器 官的血流灌注但又不过多 扰乱机体的代偿机制和内 环境。观察病人的一般状况、连 续监测血流动力学、了解 病人病情变化和治疗反应 等实施。l首先应排除其他原因引起的低血容量休克；l在血流动力学的严密监测下，快速补充胶体溶液，提高 渗透压及中心静脉压，待血压稳定后逐渐减少胶体入量 并维持至渗漏减轻;l适当补充葡萄糖溶液，满足机体能量需要;l适当补充电解质溶液，维持电解质、酸碱平衡；l抗炎、利尿，必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和 血管活性药物。关键：恢复有效循环血量，保证微循环灌注。毛细血管渗漏综合征的液体治疗治疗 要点相关 进展 白蛋白 国内部分专家认为白蛋白使用于CLS是否有效 取决于使用方法与时机血液超滤 能滤过分子量6.5万的物质 大部分炎症因子在0.65万至3.5万 较大的TNF-也在1.7万至5万
