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1、癌末病人常之不適症狀-腸胃道元培科技大學護理系 蘇小萍 2009-05-18教學大綱 惡性腸組塞 便秘 噁心嘔吐惡性腸組塞她，35歲。子宮內膜癌併腹膜及肝臟轉移。已經一個月沒 辦法吃東西了，一吃就吐。持續的腹痛，體重下降到不到 30公斤，輾轉來到安寧病房，問醫生的一句話是：”醫生， 我可以吃東西嗎？” “我很想吃東西。”Definition 惡性腫瘤長大壓迫腸道。 腸道腫瘤本身長大壓迫，使腸道出現暫時或永久 之阻塞。 因之前治療引起腸道沾連阻塞，或因惡病質長期 臥床，無體力造成糞便填塞等等。Backgroung and Symptom of Bowel ObstructionIntestina
2、l obstruction commonly occurs in progressive advanced GI and GYN cancer. G-I and Ovarian cancer : 26000 men/4000 women/year,die from the disease.Gyn. cancers /death of further 2300 women each year Incidence of malignant bowel obstruction : 5-51%. Pain, nausea, vomiting, complete constipation. Highly
3、 negtive psychosocially. Induced Mortality if loss of treatment.惡性腸阻塞的原因： 原發性或轉移性的腹部、骨盆腔之腫瘤變大，復發。 腫瘤浸潤性至腸系膜或網膜及神經血管，造成腸胃蠕動 不良及阻塞。 良性疾病的腸阻塞則如腸粘黏、腸道發炎、糞便填塞、 長期臥床等等。 惡性的腸阻塞有可能是部份或完全的阻塞，也有可能是 全部的阻塞。可能只有一處，也可能是多處。 來自於藥物，例如：使用鴉片類止痛藥。高以信、張國寬,基層醫學 ,6(23),158-162.腸阻塞的診斷腹部X光 電腦斷層腸阻塞之分類 機械性腸阻塞。較常見。各種良性，惡性原因都可能
4、造成。1.簡單腸阻塞 ：沒有破裂或血液循環障礙2.扭絞型腸阻塞：合併血液循環阻塞和腸道壞死。一般都是 靜脈阻塞 三四小時候發生。3.閉鎖性腸阻塞：不易減壓，常見於結腸腫瘤。4.腸套疊5.破裂性腸阻塞。在結腸常見於盲腸破裂。 痲痺性腸阻塞。來自於腸道神經或肌肉的問題，大部分不需要手術治療。1.直接刺激：如腹膜炎、內出血、手術後3-7天。2.腹膜外間接刺激：後腹壁腫瘤或膿瘍、腎臟手術、 HIVD。3.內科代謝原因：電解職不平衡、鉛中毒、便秘。 持續性的嘔吐 便秘 腹脹 腹痛 身體虛弱Management of bowel obsructionCorticosteroids : short peri
5、od.In order to limit oral candidiasis, proximal weakness, chshing habitus, GI irritation Palliative surgery. N-G decompression. IVF. Regular analgesics for management of pain. Antispasmodics. Antiemitics. N.P.O癌症末期病人合併腸阻塞需考量問題： 可以開刀處理嗎？ 何時可以考慮胃造口？ 阻塞處可放支架嗎？ 無法開刀的病人，是否需要放置鼻胃管？ 如何處理腸阻塞所引起的不適症狀？ 營養與水份的
6、角色為何？高以信、張國寬,基層醫學,6(23),158-162.適合手術的情況 預估存活期超過60天。 手術後有能力回家，能減緩阻塞的症狀。 單一處的腸阻塞。 術前體重減輕小於9公斤。 腹水小於3000c.c.。 在腹部及骨盆腔內沒有摸到腫瘤。末期癌症合併腸阻塞接受手術，其手 術後30天內的死亡率約為9-40%，手 術後併發症為9-90%。經皮內視鏡胃造口 對於存活期大於二個月以上者可以考慮使用。 禁忌症為：大量腹水、門脈高壓、易出血體質、服用抗 凝血劑、活動性胃潰瘍者。什麼是內視鏡胃造口術PEG(percutaneous endoscopic gastrostomy) 它是在胃部開一個口，以
7、讓灌食管穿過腹壁直接插入 胃中。 利用內視鏡嚮導將管子置入。放置金屬支架 始於1992年，以內視鏡放置支架，成為病人無 法接受手術的另一項選擇。 安全性高，併發症少，病人可以由口進食。 適應症為手術風險高，阻塞處為單一側，阻塞處 在胃出口，小腸近端，左側降結腸，乙狀結腸， 及直腸。 禁忌症為多處阻塞，腹膜惡性腫瘤(peritoneal carcinomatosis)。 併發症為腫瘤出血，腫瘤往內生長，支架太短， 支架移位。放置鼻胃管 藥物治療無效，或藥物治療前及不適合做 胃造口時，可放置鼻胃管。 長期使用鼻胃管的考量。精神上的困擾。疼痛不適。鼻胃管誤放。鼻、咽、食道的傷害。藥物的處理 止吐藥。
8、 減少腸胃道之分泌。常見如抗膽鹼激素。 類固醇。 止痛藥。止吐藥 Metochlopramide60-240mg/day SC, IV使用於未完全阻塞及無腹絞 痛的病人。 抗精神病藥Haloperidol 5-15mg/dayProchlorperazine 25mg Q8hChlorpramazine 50-100mg Q8H AntihistminCyclizine 100-150mg/dayDimenhydrinate 50-100mg prn Steroids降低腫瘤發炎性水腫，改善長蠕動，改善噁心嘔 吐狀況。劑量為：dexamethasone 8-60mg per day止痛藥 鴉片
9、類止痛藥Fentanyl 較Morphine注射針劑好。 抗膽鹼激素藥腸絞痛起因於阻塞處上端的腸壁強力收縮，腸的上皮細胞 受損導致。故處置方法為停止增加腸蠕動的藥物 (primperan, lactukose)，而使用 抗膽鹼激素藥如：Hyoscine butylbromide 40-120mg per dayHyoscine hydrobromide 0.8-2.0mg per day人工營養與水分 病人的存活期若有1-2個月可以如何給予？ 病人的存活期只剩1-2星期又該如何？ 若病人存活期大於1-2個月，且無水腫的狀態下，每日提 供1公升含葡萄糖及電解值的水分，可避免因代謝異常所 導致之不
10、適症狀。 若病人的存活期剩1-2星期，則不建議再給予人工養水分腸阻塞的病理變化 電解質不平衡 細菌感染 / 敗血症案例練習Patricia，女性。診斷為卵巢癌。住院時有明顯 的腹脹與腹痛。原因是來自於左側卵巢為巨大 腫瘤所壓迫。她已進行了全子宮與卵巢切除術 。手術後確定腹膜及淋巴已有轉移。Reference : Librach,S.L. et al (2007)MBO.Paliative medience- A case base manual,213-226.Questio 1在她罹癌的這段過程中，有什麼因素可能導 致腸阻塞？MBO(Malignant Bowel Obstruction)
11、in cancer patients May be secondary to non-malignant or malignant causes. Non-malignant causes included post- surgical adhesions, post radiotherapy bowel change, unrelated to cancer example hernia, and inflammatory. The prevalence of non-malignant causes descrease in advanced disease.Patricia已完成了六個月
12、的化學治療，從電腦斷層可看 到仍存有淋巴轉移，但數目已減少。 在過去這兩個月裡，她體重減輕3公斤， 她沒有辦法工作，因為很疲倦。 最後她被送來急診，因為持續的腸絞痛與嘔吐已1星期 。Question 2.腸阻塞的病理生理學為何？機械性的腸阻塞常發生的原因 Progressive of the primary tumor, recurrence, mesenteric or omental masses, and adhension. Intraluminal occlusion of the lumen. The functional obstruction without occlusion
13、 of the lumen.機械性腸阻塞 腹膜外造成的阻塞：原發腫瘤脹大，復發，擠壓到腸子， 腹部或骨盆腔的沾黏，放射線治療後的纖維化。 腸腔內造成的阻塞。( 大腸與直腸腫瘤)。 腸壁內阻塞。(腸壁肌肉層之腫瘤)。 腸蠕動異常。 虛弱、長期臥床、便秘。Question 3.惡性腸阻塞可能出現哪些症狀？ Pain. Nausea/vomiting. Bowel inflammation. Electrolyte imbalance. Constipation. Infection. Negtive emotion.Ouestion 4.對於一個惡性腸阻塞的病人，該如何去評估？ 病史問診。需詳細，
14、包含病人過去的排便習慣、排 便次數、 最近二週內的排便習慣、 使用的藥物， 目前的癌症分期，以及病人與家屬的想法。 進食情形。包含食物、纖維與水份。 病人的嘔吐物為何？ 疼痛評估。 腹脹狀況。 便秘狀況。 影像學檢查。 視診：可能看到腹脹與過多的腸蠕動，或幾乎無蠕 動。 聽診：可能增加，亦可能減少。 叩診：鼓音與濁音。 觸診：可感覺到腹脹，可能觸摸到腫瘤，腹水等等 。 直腸肛門檢查可能觸摸到腫瘤或糞石。 其他症狀如：口乾、食慾不振、噯氣、嗜睡、呼吸 困難。 脫水：皮膚失去彈性、尿量變少。有哪些理學檢查是需要考慮到的 血液檢查, 生化檢查(包含電解質檢查) 腹部X光檢查就Patracia而言,
15、如何考量關於她惡性腸阻塞 的處理? N-G decompression (for decompress gas fluid in the bowel. Chemotherapy and radiotherapy. Pain relief.Opioids are the mainstay of pain control in MBO.Relief of pain and decrease in abdormal motility causing are the goals.Antiemitics. Antisecretory agent.(Scopolamin, Sandostatin)MBO非藥物之處理 心理社會層面之評估。 營造溫暖舒適的環境。癌症病人的便秘.Constipation什麼是便秘？ 排便習慣改變。 排便次數減少，糞便乾硬。 解便困難，或需用力的解便。 腸蠕動功能不良。 感覺排便無法解乾淨。便秘的的生理機轉:便秘之相關病因 焦慮、緊張、害怕、憂鬱。 日常生活未養成正常排便習慣。 飲食習慣改變，例如：飲食缺乏纖維、食慾不振、脫水。 軟弱、疲倦、無活力。 腸道阻塞：腫瘤壓迫、脊髓壓迫、肛門受傷、糞石填塞、腸 道發炎狹窄、鋇劑殘留。 藥物。Q & A病人因身體虛弱很少下
