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1、脑梗塞的诊断与治疗脑梗塞的诊断与治疗济宁市第一人民医院神经内科济宁市第一人民医院神经内科 张璇张璇n n脑梗死是脑梗死是指由于脑部血液供应障碍，缺血指由于脑部血液供应障碍，缺血 、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死 或脑软化或脑软化n n脑梗死的发病率为脑梗死的发病率为110/10110/10万万，约占全部脑，约占全部脑 卒中的卒中的60%-80%60%-80%。近年来，由于医学影像学。近年来，由于医学影像学 及其他一些先进诊断工具的应用和技术发及其他一些先进诊断工具的应用和技术发 展，急性脑梗死的诊断及治疗已经取得了展，急性脑梗死的诊断及治疗已经取得了 一
2、定的进展。一定的进展。一：一：诊断诊断n n首先确定是不是脑血管病首先确定是不是脑血管病。n n其次要明确是缺血性卒中还是出其次要明确是缺血性卒中还是出 血性卒中血性卒中脑血管病的特点：脑血管病的特点：多呈急性发病多呈急性发病 老年人较多见老年人较多见 既往常有脑血管病的危险因素：高血压、糖尿病、吸烟等等既往常有脑血管病的危险因素：高血压、糖尿病、吸烟等等 临床症状常表现为：临床症状常表现为：1 1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是整个身体突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是整个身体 一侧，面、上肢和下肢（偏瘫）一侧，面、上肢和下肢（偏瘫） ，有些可以是单个上肢或，有些可以是单
3、个上肢或 下肢（单瘫）下肢（单瘫） 2. 2. 单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。 3. 3. 言语表达困难或理解困难。言语表达困难或理解困难。 4. 4. 头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。 5. 5.其它症状包括：突然、严重、不明原因的头痛；突然意其它症状包括：突然、严重、不明原因的头痛；突然意 识水平的下降。等等识水平的下降。等等应首先与脑出血的鉴别应首先与脑出血的鉴别n n非常重要！非常重要！n n有下列情况之一有下列情况之一 脑出血的可能增加一倍：脑出血的可能增
4、加一倍： 1 1、到达医院时已经昏迷；呕吐；、到达医院时已经昏迷；呕吐；2 2、严重的头痛；、严重的头痛；3 3、目前在进行华法林治疗的；、目前在进行华法林治疗的；4 4、收缩压、收缩压220mmHg220mmHg；n n光有临床表现还不够，影象学检查非常重光有临床表现还不够，影象学检查非常重 要，脑要，脑CTCT是鉴别和排除脑出血的首选检查是鉴别和排除脑出血的首选检查 。二、脑梗塞的病因及发病机制二、脑梗塞的病因及发病机制n n目前国际上根据脑梗塞的发病机制不同，目前国际上根据脑梗塞的发病机制不同，将脑梗塞分为将脑梗塞分为5 5类。类。n n目前多采用韩国神经病学学者目前多采用韩国神经病学学
5、者HanHan等学者于等学者于20072007年年2 2月提出新月提出新TOASTTOAST分型分型新新TOASTTOAST分型分型n n动脉粥样硬化性血栓形成动脉粥样硬化性血栓形成n n心源性脑栓塞：各种心律失常尤其是房颤心源性脑栓塞：各种心律失常尤其是房颤 ，心肌梗塞、瓣膜病等心源性疾病是脑栓塞，心肌梗塞、瓣膜病等心源性疾病是脑栓塞 的常见原因；的常见原因；n n小血管病变（腔隙性脑梗塞）；小血管病变（腔隙性脑梗塞）；n n其他明确病因的脑卒中：如一些其他明确病因的脑卒中：如一些感染性疾病 、血液系统疾病、血管炎等等疾病，这些疾病与本 次卒中相关，且可通过相关检查证实。n n不明原因的脑卒
6、中：不明原因的脑卒中：包括不能查明原因或能够包括不能查明原因或能够 查明原因但不能归类的查明原因但不能归类的；动脉粥样硬化血栓形成的发病机制动脉粥样硬化血栓形成的发病机制1 1、粥样硬化血栓形成及粥样硬化血栓形成及/ /或穿支动脉闭塞或穿支动脉闭塞 2 2、动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞 3 3、低灌注、栓子清除率下降低灌注、栓子清除率下降粥样硬化血栓形成性及粥样硬化血栓形成性及/ /或穿支动脉闭塞机制或穿支动脉闭塞机制动脉斑块常常阻断内皮细胞的连续性并形成溃疡，血管内膜损动脉斑块常常阻断内皮细胞的连续性并形成溃疡，血管内膜损伤，胶原暴露启动内源性凝血，血小板粘附在粥样斑块上并凝集伤，胶原暴露启
7、动内源性凝血，血小板粘附在粥样斑块上并凝集成簇形成血栓。成簇形成血栓。慢性狭窄常常有充足时间形成侧枝循环，可能不会出现症状慢性狭窄常常有充足时间形成侧枝循环，可能不会出现症状栓子无法通过狭窄部位而导致血管急性闭塞栓子无法通过狭窄部位而导致血管急性闭塞。载体动脉内的斑块或血栓阻塞穿支动脉口。可造成穿载体动脉内的斑块或血栓阻塞穿支动脉口。可造成穿支动脉闭塞。支动脉闭塞。n n动脉粥样硬化溃疡斑块脱落以及附壁血栓脱落动脉粥样硬化溃疡斑块脱落以及附壁血栓脱落常常导致远端血管的闭塞，导致脑梗塞。常常导致远端血管的闭塞，导致脑梗塞。动脉动脉动脉栓塞机制动脉栓塞机制低灌注、栓子清除率下降低灌注、栓子清除率下
8、降低灌注指因为单纯的血流灌注下降而导致动脉交界区出现分水岭梗死灶。栓子清除下降则是指当微栓子进入到血流灌注相对不足的交界区后不容易被清除掉，堆积下来而造成的分水岭梗死。当大血管狭窄时，一方面狭窄处极易形成微栓子，同时由于血管狭窄使得血管狭窄处远端血流速度减慢，灌注相对不足。这样就会出现低灌注栓子清除率下降，就会形成分水岭区梗塞和缺血。n n低灌注与栓子清除率下降两种发病机制想低灌注与栓子清除率下降两种发病机制想 要截然分开比较困难，目前常将两种机制要截然分开比较困难，目前常将两种机制 混同。混同。n n无论是否已进行灌注检查或有灌注下降的无论是否已进行灌注检查或有灌注下降的 证据证据n n无论
9、无论TCDTCD是否已检测的微栓子信号，只要是否已检测的微栓子信号，只要 发生在分水岭区的梗塞灶，其供血动脉狭发生在分水岭区的梗塞灶，其供血动脉狭 窄超过窄超过70%70%，都诊断为低灌注，都诊断为低灌注/ /栓子清除率栓子清除率 下降。下降。急性穿支小动脉闭塞机制急性穿支小动脉闭塞机制急性穿支小动脉闭塞（腔隙性梗塞）：急性穿支小动脉闭塞（腔隙性梗塞）：主要指穿支小动脉末端病变，由于穿支动脉主要指穿支小动脉末端病变，由于穿支动脉粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉闭塞性孤立梗死灶。可以引急性穿支动脉闭塞性孤立梗死灶。可以引起临床症状性或无症状性腔
10、隙性梗死灶或起临床症状性或无症状性腔隙性梗死灶或白质疏松病理改变。白质疏松病理改变。缺血性卒中的病因和发病机制缺血性卒中的病因和发病机制病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提脑梗塞的相关辅助检查检查脑梗塞的相关辅助检查检查脑脑CTCTn n急性脑血管病有条件需尽快做颅脑急性脑血管病有条件需尽快做颅脑CT,CT,以鉴以鉴 别是脑出血还是脑梗塞。别是脑出血还是脑梗塞。n n脑出血患者脑脑出血患者脑CTCT表现为高密度灶表现为高密度灶n n脑梗塞患者脑脑梗塞患者脑CTCT表现为低密度灶表现为低密度灶n n磁共振（磁共振（MRMR）是目前临床用于检查颅脑的有效手）是目前临床用于检查颅脑的有效手
11、段之一。与段之一。与CTCT相比较，它没有离子辐射和碘过敏相比较，它没有离子辐射和碘过敏 的顾虑，可以在不改变受检查者体位的情况下，的顾虑，可以在不改变受检查者体位的情况下， 形成多平面，多方向的图象，使病灶的定位更准形成多平面，多方向的图象，使病灶的定位更准 确，其解剖分辨率以及颅底与后颅凹病变的分辨确，其解剖分辨率以及颅底与后颅凹病变的分辨 率更高，可使血管直接显像，并提供一定病理和率更高，可使血管直接显像，并提供一定病理和 生化的信息，因而使定性诊断更准确。生化的信息，因而使定性诊断更准确。 n n对于脑梗塞病人其对于脑梗塞病人其DWIDWI项上还可以发现超早期病项上还可以发现超早期病
12、灶，对于原有脑梗塞又再次加重的，也可以鉴别灶，对于原有脑梗塞又再次加重的，也可以鉴别 是不是有新的病灶。是不是有新的病灶。颅脑磁共振检查颅脑磁共振检查颅脑磁共振检查颅脑磁共振检查颅脑多普勒检查颅脑多普勒检查n n经颅多普勒是一个有效的无经颅多普勒是一个有效的无- -创性的脑血管检查法创性的脑血管检查法 。n n经颅多普勒是属超声检查范围，因此对受检者毫经颅多普勒是属超声检查范围，因此对受检者毫 无创伤和痛苦。目前许多脑血管检查方法如脑血无创伤和痛苦。目前许多脑血管检查方法如脑血 管造影、数字减影血管造影等，均具有一定创伤管造影、数字减影血管造影等，均具有一定创伤 性，特别是脑血管造影具有一定的
13、并发症，且价性，特别是脑血管造影具有一定的并发症，且价 格昂贵，不易为病人所接受，而经颅多普勒由于格昂贵，不易为病人所接受，而经颅多普勒由于 其安全、无创伤性，深受病人欢迎，适宜于普遍其安全、无创伤性，深受病人欢迎，适宜于普遍 的临床应用。的临床应用。 颅脑多普勒检查颅脑多普勒检查颅脑磁共振血管造影颅脑磁共振血管造影n n磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA、MRVMRV）是利用血）是利用血 管内流动的血流与其周围组织的管内流动的血流与其周围组织的MRMR信号明信号明 显差异，产生明显影像对比效果的无创伤显差异，产生明显影像对比效果的无创伤 的血管成像技术，可显示颅内外的动静脉的血管成
14、像技术，可显示颅内外的动静脉 血管，对颅内外血管畸形、动脉瘤、血管血管，对颅内外血管畸形、动脉瘤、血管 狭窄、梗塞、出血的诊断有较高价值，但狭窄、梗塞、出血的诊断有较高价值，但 可靠性不如可靠性不如DSADSA。 颅脑磁共振血管造影颅脑磁共振血管造影颅脑颅脑DSADSAn n是目前诊断颅脑血管狭窄的黄金标准是目前诊断颅脑血管狭窄的黄金标准Essen卒中风险评分量表用于脑卒中二级预防风险评估三、病理生理危险分级诊断三、病理生理危险分级诊断0 2分为中危，36分者为高危，7分以上者为极高危Essen卒中风险评风险评 分量表危险因素 评分（分）年龄75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动） 1 周围血管疾病 1 吸烟 1 既往TIA或缺血性卒中病史 1总分 9n n基于以上病因、发病机制的不同，以及病基于以上病因、发病机制的不同，以及病 理生理危险分级的不同，其治疗观念也在理生理危险分级的不同，其治疗观念也在 不断更新。尤其是二级预防的分层治疗。不断更新。尤其是二级预防的分层治疗。四、
