《多发伤护理诊断最终版(王连云)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发伤护理诊断最终版(王连云)（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理诊断n组织灌注不足n清理呼吸道无效n气体交换受损n皮肤完整性受损n疼痛n营养失调n焦虑，恐惧护理诊断n潜在并发症：意外拔管下肢深静脉血栓形成组织灌注不足与出血导致血 容量不足有关措施：n绝对卧床休息，减少搬动,减少再出血n迅速建立至少两条静脉通道n遵医嘱快速补液，补充血容量n提高氧流量保证患者血氧在90 以上n密切注意血压，中心静脉压的变化， 关注血容量的不足情况n密切注意每小时尿量n目标：患者尿量达到30ml/hn评价：患者休克得到纠正清理呼吸道无效与患者不能 自行咳痰，痰液堵塞有关n必要时予气管插管或气管切开(9.14予 气管插管)n保持病室空气清新，温湿度适宜n密切观察患者呼吸，血氧
2、饱和度，血 气分析结果n按需吸痰，注意无菌操作n病情允许与翻身拍背n与加强气道湿化n遵医嘱予化痰药物应用（9.14应用氨溴 索）n目标：患者没发生堵管危险n评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利气体交换受损与肺挫伤有关n密切观察呼吸等生命体征的变化n床头抬高30-45，利于呼吸1n机械通气（9.14予气管插管）n给予镇静镇痛（咪达挫仑10mg间断推注）， 减少氧耗n及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅n及时处理腹胀（9.17开塞露灌肠，解出大便一次 ），缓解呼吸困难何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常 评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常， 呼吸平稳皮肤完整性受损与擦伤
3、，卧 床，制动有关n合理使用气垫床n加强翻身，更换体位n做好基础护理，如床上擦浴，口腔护 理等。n观察外周静脉输液情况，有无红肿热 痛，出血等n擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及 其他污染物n保持床单位整洁，污染的被服敷料及 时更换n加强营养，增强抵抗力（9.15开始予百 普力鼻饲）n加强观察牵引受压部位，在病情 允许的情况下用减压垫n目标：受损处皮肤愈合未发生压 疮n评价：患者擦伤处创面干燥，无 压疮疼痛-与外伤，骨折有关n给患者提供安静，舒适的休息环 境n与患者建立感情，取得信任，稳 定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通 ）n遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观 察药物的作用效果及不良反（9.14
4、右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）n操作要集中，动作要轻柔n目标：患者舒适，积极配合n评价：病人能配合护理工作体温过高（大于38.5）：与 骨折感染有关n密切观察患者的体温，心率变化，有 异常及时告知医生处理n遵医嘱药物或物理降温，注意有无降 温过快，体液丢失过多（9.16予赖氨匹林0.9iv 体温降至37.8）n及时更换被服，保持床单位的清洁n严格无菌操作n遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药 效果n目标：患者无发烧n评价：患者体温在正常范围内（ 9.17日至患者出科未再发烧，出科前T：36.5）营养失调：低于机体需要量- 与禁食，体温过高有关n合理早期营养支持，在给予肠内 外营养的同时
5、注意有无并发症的 发生（9.15开始百普力鼻饲）n遵医嘱输注血液制品，观察用后 效果（患者9.14输血后未发生输血反应）n定时监测血红蛋白的含量，随时 定时处理（9.18血红蛋白：110g/l）n积极控制体温，降低营养消耗（ 9.16予赖氨匹林降温）n目标：患者体重不下降n评价：患者血红蛋白含量升高焦虑，恐惧-与疾病突然发生担心 预后，ICU环境不能语言沟通有关n避免在病人床边谈论病情n向病人解释所处环境（患者可以诉说自己所在 位置）n适当给予咪达唑仑等镇静药物n在进行各项操作前做好解释核对工作 ，缓解精神压力n目标：患者自述焦虑减轻正面面 对现实。n评价：患者克服恐惧心理，积极 配合治疗潜在
6、并发症：意外拔管n加强床旁监护，详细交接班n妥善固定各管道n遵医嘱应用镇静药物，并每日唤 醒，观察用药效果及不良反应并 及时向医生报告n尽量采用鼻插管，经鼻较经口气 管插管拔管率低宋瑰琦，冯影。Icu患者气管置管意外脱管分析 许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。潜在并发症：深静脉血栓形成n指导患者肢体处于功能位，并适当抬 高下肢促进静脉回流n衣物宽松，肢体保暖，室温在25左 右n被动肢体按摩，运动疗法（9.17医嘱予气压 治疗）n密切观察足背动脉，末梢血运，四肢 皮温n静脉导管正压封管，降低血栓形成 陈晓滨，杨伟国。70岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预n目标：无静脉血栓形成n评价：患者目前未发生深静脉血 栓谢谢聆听！
