中医院二甲等级评审护理部分

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1、中医医院等级评审标准 护理检查要点1护理管理组织。 （3分） o 检查内容：1.严格按照（护士条例）实施护 理管理，健全护理工作制度，护理安全管理 制度、岗位职责、护理常规、操作规程等， 并保证实施。（1分） o 检查要点：1、医院护理部汇编的工作制度 、岗位职责、护理常规、操作规程（建议成 书）1护理管理组织。（3分）o 检查要点2：全院护理组织构架图、 o 检查要点3：护理部年工作目标、计划、季 安排、工作小结及总结 o 检查要点4：相关工作制度执行的考评资料 ，全院护理人员岗位考评资料。1护理管理组织。 （3分）o 2、检查内容：设立护理质量管理委员并开 展工作。（1分） o 检查要点：

2、 o 1、护理质量管理组织结构图。成立（调整 ）护理质量管理委员会的红头文件（近三年 ）及相关的工作制度 o 2、质量管理委员会工作记录（要有业务院 长参加）1护理管理组织。 （3分）o 3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责 任制，职责明确。 （1分） o 检查要点： o 1、医院有与护理部主任签订的目标责任书 。 o 2、护理部有与护士长签订的目标管理责任 书，每年根据责任书签订的内容有考评记录 。2护理人力资源管理。（4分） o 检查内容：1.对各级各类护士的资质、各岗位的技 术能力有明确要求。（0.5 ） o 检查要点：1、对各级护理管理人员任职资格要求 及岗位职责。（支撑材料主要是

3、管理培训证书） o 2、各级护理人员的任职资格及岗位职责。 o 3、特殊岗位（急诊、ICU、供应室、手术室）等 专科护士的准入要求（相关支撑材料主要是岗位证 书及进修培训证明）。 o 材料准备：全院护理人员花名册，按照花名册的编 号放置护理人员的执业证书及其他材料，并写上编 码。2护理人力资源管理。 （4分）o 检查内容：2.制定并实施有各级各类护士的在职培 训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要 。（1.5分） o 检查要点： o 1、近三年在职培训计划（特别是中医基础知识技 能的培训计划） o 2、近三年每年学时统计表及达标率计算和三年的 统计表（95% ） o 3、根据计划的实施记

4、录（有考试考核成绩、学分 证明、培训通知、课程安排、讲稿、签到记录、学 习笔记、考卷）2护理人力资源管理。（4分）o 检查内容：3.对各护理单元护士的配置有明 确的原则与标准。（1分） o 检查要点： o 1、医院对各护理单元护士配置要求（如： 医院护理人员应配置的总数、护理单元护理 人力资源配置原则与标准） o 2、近三年护士花名册（或人员分布）及每 年护理人力资源的实际配置情况 o 3、近三月临床科室的排班表。 2护理人力资源管理。 （4分）o 检查内容：4.有紧急状态下对护理人力资源 调配的方案。 （0.5分） o 检查要点： o 1、紧急状态护理人力资源调配方案及方案 图。 o 2、根

5、据调配方案近三年的实施情况记录。2护理人力资源管理。（4分）o 检查内容：5.实施对护士的绩效考核、评价 。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋 升、晋级、培训等方面享有同等待遇。（ 0.5 ） o 检查要点： o 1、各级护理人员的绩效考评制度。 o 2、近三年对护士的绩效考评记录。（技术 、或绩效考核档案）3.护理质量考核标准、考核办法和持 续改进方案。（8分） o 检查要点： o 1、护理质量管理制度 o 2、护理质量标准（各部门、基础和分级） o 3、护理质量考核标准（基础、危重一级、 重点科室、和重点专科） o 4、近三年护理质量管理计划和总结3.护理质量考核标准、考核办法和持续改

6、进方案。（8分）o 检查内容：1.建立并实施基础护理质量评价 标准。 （1分）3.建立并实施危重患者护理 质量评价标准。 （1分） o 检查要点：近三年基础、危重、一级患者质 量考核记录、持续改进记录及合格率情况。 （每月、每年、三年分别统计）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分）o 检查内容：2.建立并实施专科护理质量评价 标准。（要有中医护理技术操作和针对专病 的特色护理）（1分） o 检查要点：重点专科的质量检查记录及持续 改进记录和统计。 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分）o 检查内容：4.建立质量可追溯的机制，定期 与不定期对护理质量标准进行效

7、果评价，并 能体现在持续改进的过程中。（1分） o 检查要点：除了上述的质量检查内容的其他 质量检查记录及持续改进记录（如消毒隔离 、病房管理等） 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分）o 检查内容：5.按照病历书写基本规范（试 行）进行护理文件书写，有定期的质量评 价。 （1分） o 检查要点： o 1、相关护理文件书写的规范性文件 o 2、近三年的护理文件书写的质量控制记录 及持续改进记录包括统计3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分）o 检查内容：6.重点护理环节的管理、应急预案与处 理程序。（1分） 7.护理工作流程符合医院感染控 制要求。（1分） o

8、 检查要点： o 1、护理工作关键环节处理流程与管理考评记录。 （手术室、ICU、供应室） o 2、护理安全应急预案与处理流程及应急演练记录 o 3、各班护理工作流程及常用护理技术操作流程。4.临床护理管理。（10分） o 检查内容：1.执行中医护理常规与中医护 理技术操作规程 (0.5分） o 检查要点：护理专家现场抽查3名护士的中医 护理技术操作。（中医特色科室抽查特色护 理操作，专病抽查专病的特色护理操作） o 提醒：护理专家检查的所有操作要有治疗单 o 有可能还要面对医疗组相关专家抽查多个科 室护理人员的中医操作：主要是火罐、针灸 、按摩。4.临床护理管理。（10分）o 检查内容：2.

9、开展整体护理与辨证施护 （2分） 检查要点：专家在我院检查时重点问了护理部主任如 何开展整体护理。没有看相应资料。 我们准备的资料： 1、开展中医整体护理的文件，近三年每年整体护理病 房的人员安排和床位数。 2、整体护理工作计划、总结和整体护理质量检查记录 及持续改进记录。 3、单病种（辩证施护病种）的护理规范。4.临床护理管理。（10分）o检查内容：3.在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善 专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。 o检查要点： o1、病历：抽查专科单病种护理病历10份 o2、单病种（辩证施护病种）的护理规范。 o3、论文：最好是单病种相关发表论文的原件。 o4、现场考

10、核：与第一项合并进行操作考试，但必须准备特殊 护理操作项目的操作流程（规程）。 o5、科室准备资料：相关特色护理操作运用在病人身上的登记 。 o提醒：所有操作要有治疗单4.临床护理管理。（10分）o 检查内容： o 4.基础护理与等级护理的措施到位。（2分）前面 ：病房质量管理处第三条：落实三级医师负责制， 加强护理管理。第三点：分级护理制度（2分）。 o 检查要点： o 1、抽查运行病历5分 o 2、抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情况 o 3、现场调查3名病人，了解分级护理到位情况 ， 在其他科室同样看病人基础护理的质量。4.临床护理管理。（10分）o 检查内容：5.体现人性化服务，体现

11、患者知情同意 与隐私保护的责任，提供心理护理服务。(0.5分） o 检查要点： o 1、上述所有操作人性化服务的体现特别是隐私权 的保护和告知义务的履行情况 o 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告 知记录是尊重患者知情同意权的体现 o 注意：护理病历不但护理专家要看，医疗组提供的 各种病历（包括手术、输血、危重、急诊留观病历 ）中护理记录医疗专家同样进行考评 ，重点靠平 时告知记录的内容4.临床护理管理。（10分）o检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务 。（0.5） 7.对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持 服务制度与程序，护理措施到位。（0.5）8.提供

12、适宜的康复 和健康指导。 （0.5）9.各种医技检查的护理措施到位。 （ 0.5）10.严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。 （0.5） o检查要点：（重点是现场查看时各个环节的细节） o1、现场询问病人健康教育的知晓情况。 o2、跟班查看临床护士的操作时与患者的沟通与告知内容。 o3、手术病人病历的术前访视告知记录与手术清点记录中反映 的术后访视记录内容。 o4、抽查护士操作考试内容要有执行单：以示是遵医嘱执行。5.危重症患者护理管理。（6分） o检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 （1） 2.护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化 等部门

13、进行重点管理，定期检查、改进。（1） 3.保障监护与抢救仪 器设备的有效使用。（1） 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。 （1） 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（1） o检查要点： o1、各种危重病症的疾病护理规范和应急预案。 o2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 o3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记 录。（合格率100%） o4、现场抽查护理人员对科室抢救设备的使用情况和科室急救药品的 药理作用等。 o5、现场询问护士对使用后的需重复应用物品的消毒处理方法的掌握 情况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。5.危重症患者护理管理。（

14、6分）o 检查内容：6.建立并完善护理查房、护理会 诊、护理病例讨论制度。 （1） o 检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。 o 我院的会诊记录登记对象主要是： o 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 o 2、申报高危压疮、以上压疮病人护理措 施的会诊、讨论6.护理差错报告和管理制度。 （3分） o检查内容： o1.建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事 件。（1） o3.能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制 与工作流程、工作制度。（1） o检查要点： 1、护理缺陷（差错）管理制度、防范措施、发生 护理缺陷（差错）的处理流程。 o2、进三年护理缺陷（差

15、错）分析（资料准备：1、近三年发生 缺陷的统计表；2、每年的统计与科室上报的原始资料和护理 部的分析讨论：分季度、年的分析，重大事件及时召开会议讨 论并提出整改意见） o3、投诉管理：（1）投诉管理制度、与投诉处理流程与管理办 法（2）院科两级的投诉登记及重大投诉事件的讨论记录。6.护理差错报告和管理制度。 （3分）o 检查内容：2.完善专项护理质量管理制度，如各类 导管脱落、病人跌倒、压疮等。（1分） o 检查要点： o 1、专项护理质量管理制度（压疮处理报告制度、 制度、防各类导管脱落管理制度、各类导管意外脱 落处理报告、防坠床/跌倒管理制度、跌倒/坠床处 理处理报告制度、患者跌倒/坠床应

16、急预案、各类 导管滑脱应急预案、气管插管意外拔管处理预案（ 程序） o 2、患者跌倒/坠床登记申报表、患者跌倒/坠床风 险告知知情书、管路滑脱登记申报表、压疮管理申 报表。及压疮登记记录。7.手术室与中心供应室的管理。 （6分） o检查内容：1.手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和 控制医院感染的要（2）2.制定并实施相关的工作制度、程序 、操作常规。(2分) 3.与临床保持良好的沟通机制，满足临床 工作需要和住院患者的需要。(2分) o检查要点： o1、手术室、供应室的消毒隔离制度、相关的工作程序（手术 室主要是洗手护士、巡回护士的工作程序，供应室应有、物品 回收、清洗、灭菌、储存、发放程序、下收下送程序等） o2、现场查看手术室、供应室的工作流程和灭菌包。 o3、各临床科室对供应室的满意度调查、手术医生、病人对手 术室服务质量的调查。其他检查项目与护理部门相关的内容o 一、检查内容：第一部分：医院中医特色优势基本 准入标准4：制定并实施重点专科优势单病种诊疗 、护理常规。（4分） 评分细则：优势单病种诊疗 、护理常规未制定不