2010急性卒中指南解读

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1、中国急性缺血性脑卒中 诊治2010指南 解读中山大学附属第一医院神经科洪 华概况急性期的划分（2W）；强调早期诊治、早期康复、 早期预防复发分 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治 疗三部分突出强调推荐强度与证据等级标准 I I级级-基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识较确定较确定, ,多数可选择多数可选择 II II级级-基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识不太确定不太确定, ,个体化选择个体化选择 IIIIII级级-基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识更不确定更不确定, ,慎重选择慎重选择 IVIV级级-基于基于D D级证据和专家共识

2、级证据和专家共识最不确定最不确定, ,非常慎重选择非常慎重选择 推荐强度（I级最强，IV级最弱）治疗措施：治疗措施： A A级级-多个随机多个随机对照试验的对照试验的Meta-Meta-分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或 1 1个个样本量足够样本量足够的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量） B B级级-至少至少1 1个个较高质量的较高质量的随机随机对照试验对照试验 C C级级-未随机未随机分组但设计良好的分组但设计良好的对照对照试验，或设计良好的试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究队列研究，或病例对照研究 D D级级-无对照无对照的系列病例分析或专家意见的系列病例分

3、析或专家意见证据等级（A最高，D最低） 诊断措施诊断措施 A A级级-多个或多个或1 1个个样本量足够、采用了样本量足够、采用了参考（金）标准、参考（金）标准、 盲法盲法评价的评价的 前瞻性队列研究前瞻性队列研究（高质量）（高质量） B B级级-至少至少1 1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例 对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C C级级-回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究 D D级级-无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见使用方法：使用方法： 主要看主

4、要看推荐强度推荐强度，证据等级供参考，证据等级供参考例例: : 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌 证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早 给予口服阿司匹林给予口服阿司匹林150150325mg/325mg/日日( (I I级级 推荐推荐，A A级证据级证据) )。急性期治疗的4个I级推荐，A级证据3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死 伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨 瓣减压手术如何理解急性期的定义？ 一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1

5、个月内个体化掌握，适时启动二级预防 急性缺血性脑卒中诊断标准1. 急性起病； 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3. 症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应症选择患者 ） 4. 排除非血管性脑部病变； 5. 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶 1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中,24小时以上可能性更大 1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中1 狭窄的溶栓治疗时间窗 2 TIA取消了时间的限制?如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与TIA鉴别以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊 断尤为重要, 有影像学责任病灶时不必等新的TI

6、A定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还 是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWI异常;(Stroke, 2009;40:2276-2293)没有影像学资料时还可用24小时界定目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现，同时影像学证实 责任病灶(Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4)理想：有影像学证实现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时急性期治疗-一般处理 如何调控血压？如何调控血压？早期是否降压？降压目标值是多少？何时开始恢复原用降压药物？选用何种药物？仍然缺乏 研究证据研究表明：

7、多数患者在卒中后24小时内血压 自发降低, 病情稳定而无颅内高压或其他严重 并发症的患者，24小时后血压水平基本可反 映其病前水平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48.中华神经科杂志,2006, 39:10-15（1 1）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后2424小时内血压升高的患者小时内血压升高的患者 应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶 心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高 收缩压收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴，或伴 有严重心功能不

8、全、主动脉夹层、高血压脑有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑 病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变 化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛 尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵， 避免血压降得过低。避免血压降得过低。（2 2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病）有高血压病史且正在服用降压药者，如病 情平稳，可于卒中后情平稳，可于卒中后2424小时开始恢复使用降小时开始恢复使用降 压药物。压药物。（3 3）准备溶栓者，血压应控制在）准备溶栓者，血压应控制在收缩压收缩压 180m

9、mHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg。（4 4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩容升压措施因，必要时可采用扩容升压措施中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病24小时内发病的卒中患者592例70.1%患者入院时SBP140 mm Hg和/或DBP90 mm Hg1.4%的患者SBP220 mm Hg, 5.6%的患者DBP120 mm Hg 本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准(220 /120 mm Hg)者极少；入院时血压的 U型曲线分界值120 /90 mm Hg 低 于 国 外 多 数 研 究

10、 ( 180 /100 mm Hg） （谭燕,刘鸣等. 中华神经科杂志,2006, 39:10-15)对发病 48h内入院的53例脑梗死患者进行24 h动态 血压监测 所有患者入院 24 h收缩压的平均值为150. 9 22. 5，舒张压的平均值79. 0 9. 72mm Hg，73.6%的患 者SBP140 mm Hg和/或DBP90 mm Hg脑梗死患者急性期血压显著升高(收缩压 160 mm Hg)提示预后不良（杨琦, 董强等. 中华老年心脑血管病杂志.2007,9:101-101）静脉溶栓 rt-PA rt-PA 最新的ECASS-III试验证明在发病后3-4.5小时静脉使 用rt-P

11、A仍然有效。 rt-PA基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？尿激酶 中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的 尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶 栓相对安全、有效多模式影像学指导下选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓 的患者仍处于研究阶段适应症： 年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重(?)（目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限）Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于 20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） 脑CT已排除颅内出血，且无早

12、期大面积脑梗死(?)影像学改变（ CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓 NIHSS没有上限 ；而欧洲管理机 构不推荐25的 重症患者给予溶 栓3小时内：rtPA（级推荐，A级证据）3.54小时：rtPA（级推荐，B级证据）6小时内：尿激酶（级推荐，B级证据）动脉溶栓： 6小时内、大脑中动脉严重 卒中（级推荐，B级证据）24小时内、后循环严重卒中（级推荐，C级证据）后循环特殊性？抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？阿司匹林剂量，75？100？150？160？325 ？急性期是否有其他抗血小板药物？静脉用奥扎格雷可以吗？是否可以联合

13、使用抗血小板药物？急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗 ？高危：氯吡格雷？ 大样本试验大样本试验(CAST(CAST和和ISTIST) )研究了卒中后研究了卒中后4848小时内小时内口服阿司匹林的疗效，口服阿司匹林的疗效， 结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发， 仅轻度增加症状性颅内出血的风险仅轻度增加症状性颅内出血的风险 一个预试验提示轻型脑梗死或一个预试验提示轻型脑梗死或TIATIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是 安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异安全的，可能减少

14、血管事件但未达统计学差异 目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCTRCT静脉抗血小板 药物及联合使 用抗血小板药 物均缺乏循证 医学证据最新研究 2010, Lancet neurology24h内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安 全有效的 缺陷：543例患者非双盲试验对照组Aspirin100mg期待更多急性期抗血小板研究急性期阿司匹林剂量的问题2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg， 2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160 325 mg阿司匹林治疗 急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg 15

15、0-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国 内使用方便，目前的剂型，25、100mg）AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507抗血小板-推荐意见 （1 1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中 患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150150325mg/325mg/日日( (I I级级 推荐，推荐，A A级证据级证据) )。急性期后可改为预防剂量（。急性期后可改为预防剂量（5050150mg150mg/ / 日）日） （2 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓2424小时小时 后开始使用（后开始使用（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据） （3 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小 板治疗（板治疗（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据级证据）急性期患者可以使用抗凝药物吗？ CochraneCochrane系统评价纳入系统评价纳入2424个随机对照试验共个随机对照试验共23,74823,748例患者，结果显示：例患者，结果显示：