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1、正确应用心脏功能标志物心衰的病理生理北京大学人民医院许 俊 堂心衰基础北京大学人民医院 许俊堂心衰的病理生理l前向射血减少 LVEF、SV、 CO（CI）下降l后向瘀血 肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP） 体V系统瘀血水肿（CVP）l神经内分泌系统激活 SNS、RAAS和细胞因子 ANP、BNP（NT-proBNP）北京大学人民医院 许俊堂心衰-病因l心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全 引起，主要病因有： 高血压 冠心病 心肌梗死后 原发性心肌疾病 (心肌病) 瓣膜疾病l50 % 的心衰病人患冠状动脉疾病， 75 %有高血压北京大学人民医院 许俊堂心衰-患病率l2 % 的西方人
2、患有心衰，超过70岁患病率 10 %l只有50的心衰病人能活过 4 年l由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰 的患病率不断增加l是老年人住院的主要原因l心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大 约50最初被误诊北京大学人民医院 许俊堂慢性心力衰竭分级方法（美国指南）l阶段A 有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变l阶段B 有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状l阶段C 有心力衰竭症状并有心脏结构病变l阶段D 终末期病人需要特殊治疗北京大学人民医院 许俊堂心力衰竭的类型l急性和慢性l收缩性(EF 40% or 35%) 和舒张性 l左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于 6mmHg；
3、两个心房均高于上述数值)l心房和心室l低排血量和高排血量l代偿性和失代偿性北京大学人民医院 许俊堂心衰与心功能不全l心衰（heart failure）： Symptomatic cardiac dysfunction Subjective Symptomatic Failed heart?l心功能不全（cardiac dysfunction） Asymptomatic or both Objective Asymptomatic Failing heart?北京大学人民医院 许俊堂心脏应力导致l心肌（脏）损伤 心脏肌钙蛋白l心功能改变 BNP（NT-proBNP） 心功能不全（EF） 心衰（呼
4、吸困难 EF ）心衰的诊断北京大学人民医院 许俊堂心衰面临的挑战l一半误诊l一半漏诊l一半不适当治疗 治疗过度 治疗不足l治疗延迟北京大学人民医院 许俊堂心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱 因 临床症状和体征非特异体检ECG病因 主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客 观 NT-proBNP（BNP ）客观北京大学人民医院 许俊堂心衰的误诊和漏诊l误诊 呼吸困难 水肿l漏诊 早期心功能不全 舒张功能不全BNP(NT-proBNP)的临床应用北京大学人民医院 许俊堂心衰/心功能不全的生化标志物l高度敏感和特异l高度稳定l简易和快速检测系统l低成本l可重复性北京大学人民医院 许
5、俊堂脑型利钠肽（BNP）lBrain-type Natriuretic Peptidel脑型利钠肽（脑钠肽）心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏功能（心衰）的唯一客观指标北京大学人民医院 许俊堂心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNP NT-proBNPBNP-26 氨基酸 108-26 -11 1081 7677 108NT proBNP的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP ： N-端脑钠肽前体北京大学人民医院 许俊堂影响BNP表达和分泌的因素l心肌细胞的伸长，容量负荷增加l心肌缺血（不稳定
6、性心绞痛时BNP增高）l心肌坏死（心肌梗死）l一些细胞因子的作用？l心肌的肥厚（左室肥厚）北京大学人民医院 许俊堂BNP的生理功能l促进尿钠排泄和利尿作用l扩张血管l拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS ）北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP与心功能不全l心衰标志物l心功能不全标志物l心功能标志物NT-proBNP诊断急性心衰北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP在急诊的应用l急性心衰的诊断l排除心衰l呼吸困难的鉴别诊断北京大学人民医院 许俊堂急性心衰的诊断流程l对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应 首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X 线胸片和NT-proBNP检
7、查l如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的 诊断l如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑 年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响l如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊 断基本成立北京大学人民医院 许俊堂急诊室心衰的诊断流程 北京大学人民医院 许俊堂急性心衰诊断的年龄分层界值 BNP(NT-proBNP)与慢性心衰北京大学人民医院 许俊堂l制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的 切点 l125 pg/ml 针对年龄 238% MortalityAnand et al. Circulation, 2003;
8、107:1278BNP and Prognosis in the Val-HEFT studyl5000 subjects LVEF 250 pg/ml北京大学人民医院 许俊堂Dynamic risk assessment in patients with ACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline 250 pg/ml), rapid decline over 72h
9、 indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk北京大学人民医院 许俊堂NT-ProBNP and Early Invasive StrategyGUSTO IV study, James et al, AHA 2004北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血 管重建的效果James SK, GUSTO-IV substudy
10、. JACC. 2006 NT-proBNP（BNP）小结北京大学人民医院 许俊堂BNP（NT-proBNP）升高的潜在原 因（心脏原因）l心衰l舒张功能不全l急性冠状动脉综合征l高血压伴左室肥厚l瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)l房颤l炎症性心脏疾病北京大学人民医院 许俊堂BNP（NT-proBNP）升高的潜在原 因（非心脏原因）l急性肺栓塞l肺动脉高压（原发性或者继发性）l脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）l慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭l甲亢l急性或者慢性肾功能衰竭l腹水性肝硬化北京大学人民医院 许俊堂BNP在急诊室的临床应用l急性心衰的诊断和排除诊断l心源性与肺原
11、性呼吸困难的鉴别诊断l心源性与肺原性水肿的鉴别诊断北京大学人民医院 许俊堂BNP在心力衰竭的临床应用l心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变 化）l心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）l心力衰竭的危险分层l心力衰竭的治疗决策l心力衰竭治疗效果的评估 北京大学人民医院 许俊堂BNP在ACS的临床应用l对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分 层(可与Troponin T 联合检测) 和治疗决策 lAMI后采取个性化的恢复措施lACS病人中远期预后的判断北京大学人民医院 许俊堂BNP的临床应用l心脏移植术的指征lBNP 可能对确定哪些病人需要安装ICD有 帮助l各种心脏相关因素心脏功能的评
12、价l识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治 疗时)北京大学人民医院 许俊堂BNP潜在的临床应用l在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰 预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行 危险评估l在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生 死亡强有力的标志物lNT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、 心肌梗死和脑卒中可能性l在50 - 89岁的一般人群，NT-proBNP比CRP更 能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性北京大学人民医院 许俊堂BNP潜在的临床应用l慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层lNT-proBNP被用作手术患者术前风险评估，术 后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的 重要依据l对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握， NT-proBNP也许会成为一个新的参考依据l有观察显示，房颤患者增高的NT-proBNP水平 与将来发生脑卒中的可能性相关
