SLE系统性红斑狼疮

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1、汕头大学医学院 龚瑶 不是传染病，不是肿瘤有遗传倾向性具有多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延 反复系统性红斑狼疮 Systemic Lupus Erythematosus SLE系统性红斑狼疮多种 自身 抗体 存在多系 统损 害一、概述多系统损害的慢性自身免疫性疾病 血清存在以抗核抗体(ANA)为代表的多 种自身抗体 以病情缓解和急性发作交替为特点 育龄女性多见，男:女=1:7-9 患病率：100/10万（黑人）40/10万（北欧）30.13-70.41/10万(我国）SLE 性别年龄分布图一、概述SLE的病因迄今未明，发病机制复杂，其病理改变几乎可发生于人体任何系统、器官、组织或细胞，每一具

2、体患者由于遗传因素、诱发因素、起病缓慢、病程长短、治疗经过不同表现各异。一、概述二、病因遗传环境因素雌激素1、遗传流行病学：第1代亲属患病率是普通人群的 8倍；同卵双生子为异卵双生子的5-10倍易感基因，是一种多基因疾病；HLA-III类 的C2或C4缺损，HLA-II类的DR2、DR3频率 异常推测多个基因在某种条件（环境）下相互 作用改变了正常免疫耐受性而致病二、病因2、环境因素阳光 紫外线照射皮肤上皮细胞 凋亡新抗原暴露自身抗原药物、化学试剂、微生物病原体等 也可诱发疾病二、病因3、雌激素女性发病明显高于男性（更年期前阶段 9:1，儿童及老人为3:1） 不论男女，体内雌二醇的代谢产物 1

3、6-羟雌酮显著 女性避孕药可诱发狼疮样综合征二、病因三、发病机制免疫复合物沉积外来抗原B细胞活化B细胞 通过交叉反应与模拟外来抗原 的自身抗原相结合将抗原递 呈给T细胞T细胞活化刺激下 B细胞产生大量的自身抗体, 造成组织损伤.三、发病机制1、致病性自身抗体IgG型为主,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体 血小板减少抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗核糖体抗体 神经精神狼疮三、发病机制2、致病性免疫复合物清除IC的 机制 异常IC形成 过多（抗 体量多）IC不 能被吞 噬或排 出增高的原因有:三、发病机制3、T细胞和NK细胞功

4、能失调CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能抑制 CD4+T细胞，B细胞持续活化产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使 自身免疫持续存在。三、发病机制四、病理改变 炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓局部组 织缺血 和功能 障碍受损器官的特征性改变:苏木紫小体:细胞核受 抗体作用变性为嗜酸性 团块洋葱皮样改变:小动脉 周围有显著向心性纤维 增生,明显表现于脾中 央动脉,四、病理改变消化系统眼抗磷脂综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥 综合征SLE五、临床表现SLE主要临床症状（Kelly）症状阳性率（）

5、症状阳性率（）疲劳80-100胃肠道症状38发热80呼吸道症状9098消瘦60心血管症状46关节痛95淋巴系统损害50皮肤损害80中枢神经症状2575肾脏病变50五、临床表现发热：90%发热，多低、中度热- 狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时疲倦、乏力、体重下降1、全身症状五、临床表现狼疮特异性皮疹 急性皮疹：颊部红斑亚急性皮疹：亚急性皮肤型红斑狼疮慢性皮疹：盘状红斑，狼疮性脂膜炎 ，黏膜狼疮，肿胀性狼疮，冻疮样狼疮非特异性皮疹 光敏感、脱发、甲周红斑、网状青斑 、雷诺现象2、皮肤与粘膜五、临床表现五、临床表现蝶形红斑面部及躯 干皮疹雷诺氏

6、现象指掌部 红斑盘状红斑五、临床表现50%以上急性发作期出现中小量胸腔积液（ 渗出液）、中小量心包积液3、浆膜炎五、临床表现关节痛肌痛股骨头 坏死肌肉 关节对称性多关节肿痛，非侵蚀性关节炎、肌痛和 无力，5%-10%出现肌炎，部分患者股骨头坏死4、肌肉关节五、临床表现Jaccouds 关节病五、临床表现5、肾脏表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能 衰竭。50%-70%的SLE病程中会累及肾脏，肾 活检几乎100%SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的 主要死亡原因之一。五、临床表现狼疮肾炎病理分型 1231.I型 正常或轻微病变型 2.II型 系膜病变型3.

7、III型 局灶增殖型五、临床表现狼疮肾炎病理分型4、IV型 弥漫增殖型5、V型 膜性病变型6、VI型 肾小球硬化型456五、临床表现细胞增生细胞浸润纤维素样坏死,核破裂细胞性新月体透明血栓,白金耳肾小管间质单核细胞浸润肾 组 织 活 动 性 病 变活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；五、临床表现肾小球硬化纤维性新月体间质纤维化肾小管萎缩肾 组 织 慢 性 病 变慢性指标，药物治疗只能减缓而不能逆转五、临床表现约30%表现纤维蛋白性心包炎或渗出性心 包炎，疣状心内膜炎，10%心肌损害；心 衰等；少见心包填塞疣状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎）SLE冠状动脉受累6、心

8、血管五、临床表现疣状心内膜炎 (Libman-sacks Endocarditis)五、临床表现7、肺35%胸腔积液、间质性病变、弥漫性肺泡出血， 肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征等肺实质浸润：放射学特征是阴影分布较广、易变肺脏间质性病变：肺间质磨玻璃样改变、肺间质 纤维化其他：SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高五、临床表现肺部表现五、临床表现精神 障碍头痛意识 障碍癫痫偏瘫呕吐脑局部血管炎微血栓心瓣膜赘生物小栓子神经细胞自身抗体抗磷脂抗体综合征8、神经系统：神经精神狼疮五、临床表现神经精神狼疮(NP狼疮) 中枢神经系统表现为无菌性脑膜炎、脑 血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头痛 、运动障碍

9、、脊髓病、癫痫及精神症状外周神经系统为格林巴利综合症、自主 神经病、单神经病、重症肌无力、颅神 经病变、多发性神经病变等五、临床表现9、消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻 、腹水等，部分患者以此为首 发症状。 肝功异常，早期出现预后不良 急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠 梗阻，常与SLE活动性相关。与肠壁和肠系膜的血管炎有关五、临床表现10、血液系统贫血 10%属于Coombs阳性的溶血性贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大五、临床表现11、抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉 血栓形成习惯性 自发性流产APS出现抗磷脂抗体者不一定是APS，APS出现在SLE为继发性APS五

10、、临床表现12、干燥综合征（SS）：30%继发SS，唾液腺 、泪腺功能不全 13、眼底病变（视网膜血管炎）：15%眼底出 血、乳头水肿、视网膜渗出视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血五、临床表现一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规 尿常规 血沉抗磷脂抗体 抗核抗体谱 抗组织 细胞抗体C3 C4 CH50诊断 治疗 预后MRI CT六、实验室和其他辅助检查SLE50% 代表SLE 活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP SmRNPSSBSSA系统性红斑狼疮的自身抗体抗 体 敏感性 (%) 特异性 (%) 抗核抗体 (ANA) dsDNA抗体 抗Sm抗体 膜DN

11、A抗体 核小体抗体 U1RNP抗体 SS-A 抗体 SS-B 抗体 抗心磷脂抗体 类风湿因子 PCNA抗体 组蛋白抗体 核蛋白抗体80 95 99 94 92 87-94 70 40 75 30 95 50 5099 70 25 78 85 50 25-35 15 20-40 25 5 30-80 58六、辅助检查常见结缔组织病的抗核抗体的阳性率ANAdsDNAHisto neSmnRNPSSASSBScl- 70Jo-1SLE9062502540391000SS501530014755900SD75527012195300PM/ DM50130500020RA2310230020500六、辅

12、助检查抗磷脂（Phospholipid）抗体包括：抗心磷 脂抗体、狼疮抗凝物、抗2GP1抗体，梅毒 血清试验假阳性。抗组织细胞抗体 抗红细胞抗体（Coombs 试验），抗血小板抗体，抗神经元抗体其他：RF和抗中性粒细胞胞浆抗体六、辅助检查病理检查狼疮带试验：真皮和表皮交界处免疫复合物 沉积带，约50%阳性，提示SLE活动。肾脏活检对诊断、治疗和预后均有价值。六、辅助检查影像学检查有助于早期发现器官损害MRI、CT：脑部梗死性或出血性病灶胸部高分辨CT：早期肺间质性病变超声心动图：心包积液、心肌、心瓣膜病变 、肺动脉高压六、辅助检查七、诊断及鉴别诊断诊断：1997年美国风湿病学院推荐的SLE分类

13、标准,11项中4项即可诊断。 鉴别诊断：原发性肾脏疾病其他结缔组织病:类风湿关节炎、肌炎、皮肌炎、白塞病药物性狼疮SLE的分类诊断标准 (ACR, 1997)1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、肾损害： 尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型 8、神经系统异常：抽搐或精神病 9、血液学异常： 溶贫或白细胞 500mg )或红细胞管型 8. 神经系统: 癫痫发作, 精神异常, 多发 性单神经炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病, 脑 炎 (急性精神错乱状态) 9. 溶血性贫血10. 白细胞减少( 4000/mm3 ，至少一次) 或淋巴细胞

14、减少 ( 1000/mm3 至少一次)11. 血小板减少 (100,000/mm3，至少一次) 免疫学标准免疫学标准 1. ANA 高于正常值 2. 抗dsDNA抗体高于正常值 (ELISA方法要两次均高于正常值) 3. 抗Sm抗体 4. 抗磷脂抗体狼疮抗凝物梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗-2GP15. 低补体: C3; C4; CH50 6. 直接 Coombs试验阳性(非溶血性贫血)1、 肾活检证实为狼疮肾炎, 并且ANA+ 或 抗dsDNA+ 2、 或 满足4条标准(临床和免疫学标准至少各一条)SLICC对ACR分类标准的修订(2009)ACR 2009: 94%, 92% (ACR 19

15、97: 86%, 93%)七、诊断GenesEnvironmentPre-clinicalClinicalCo-morbiditiesTimeAutoantibodies General-specificInflammation Involvement of first organsFlares Involvement of additional organs Damage(SLICC)Infections Atherosclerosis Malignancies系统性红斑狼疮病程早期或不符合标准的SLE病人七、诊断早期不典型SLE的表现举例1. 原因不明的反复发热2. 反复发作的关节炎3. 持续性和反复发作的胸膜炎/心包炎4. 原因不明的肺炎5. 不能用其他原因解释的皮疹/网状青斑/雷诺现象6. 不明原因的蛋白尿7. 血小板减少性紫癜或溶血性贫血8. 不明原因的肝炎9. 反复自然流产或深静脉血栓形成七、诊断狼疮的诊断思路n首选诊断是否为狼疮，n其次判定疾病活动度，n再判断疾病严重程度，n有无合并症等七、诊断病情活动度指标dsDNA抗体、补体CSF变化蛋白尿增多ESR、CRP升高高球蛋白血症血小