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1、ACOG“妊娠期高血压疾病指南2013版” 解读陈燕华北理工大学大学附属医院2015.4.8 妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血 压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭 ，甚至发生母儿死亡为临床特点。 在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性 的进展。 但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分 类、诊断和处理方案仍不规范。 2013年11月，备受关注的ACOG-“Hypertension in Pregnancy”通过ACOG官方杂志 “OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布（以下简 称ACOG2013版指南）。指南分为10章节(1)Classification o
2、f Hypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血压 疾病的分类） (2) Establishing the Diagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子 痫前期或子痫的诊断） (3) Prediction of Preeclampsia（子痫前期的预测） (4) Prevention of Preeclampsia（子痫前期的预防） (5) Management of Preeclampsia and HELLP Syn-drome子痫前期和 HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征的处理 (6)Managem
3、ent of Women With Prior Pre-eclampsia（有子痫前期病史妇 女的处理） (7) Chronic Hy-pertension and Superimposed Preeclampsia（慢性高血 压并发子痫前期） (8) Later-Life Cardiovascular Disease in Women With Prior Preeclampsia（子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病） (9) Patient Education（患者教育） (10) The State of the Science and Research Recommendations（研
4、究现 状及研究推荐）。1 妊娠期高血压疾病的诊断和分类 (1)妊娠期高血压(孕20周后新发血压 140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，无蛋白尿 ，产后12周内恢复正常） (2)子痫前期一子痫 (3)慢性高血压（任何原因） (4)慢性高血压并发子痫前期。变化 不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来 诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高 血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期： (1)血小板减少(血小板计数97.2mol/L或在没有其他肾疾病存在的情 况下血肌酐浓度是正常参考值的2倍）；持续性血 小板减少或HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似 胎盘早剥；临产或胎膜早破。
5、 终止妊娠的胎儿指征：34孕周；严重FGR（超 声评估，胎儿体重第5百分位数）；持续性羊水 过少最大暗区垂直深度(MVP)50px；生物物理 监测(BPP)评分4/10（两次间隔至少6h）；脐动 脉多普勒舒张末期反流；反复变异减速或晚期减 速；死胎。胎儿无存活力的子痫前期 在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。 不建议进行期待治疗 蛋白尿与子痫前期 尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系， 仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改变不能作为 是否期待治疗或者终止妊娠的指征。 分娩方式的选择 子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应 根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定 如病情稳定，经阴道分娩是子痫前
6、期理想的分娩 方式，但可能会延长孕周，若进行引产，可能会 增加剖宫产率。 硫酸镁的使用 血压160/110mmHg的子痫前期患者，而且不伴 有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发 作。但出现子痫的先兆症状（如头痛、精神状态 改变、视物模糊及上腹疼痛等）时应该考虑硫酸 镁治疗。 子痫患者建议静脉给予硫酸镁， 重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁 ，以预防子痫发生； 子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸 镁，以预防子痫发生 HELLP综合征的处理 估计胎儿无存活能力时，孕妇病情稳定后应尽快 终止妊娠； 孕周34周时，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠 ； 从胎儿具有存活能力开始至33+6
7、孕周的HELLP综 合征患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠 2448h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗。 若34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺 水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态。时，也 应立即终止妊娠。 产后高血压的处理 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期 伴重度高血压的产妇，建议静脉给予硫酸镁治疗 至少24h ； 产后持续高血压的产妇（至少两次间隔46h的随 机血压）150/100mmHg，应进行降压治疗。持 续血压160/110mmHg，应该在1h内进行降压治 疗。 有子痫前期病史妇女的处理 在孕前应降低高体质指数，控制血压、血糖，补充叶酸， 长期服药者应避免继续服
8、用对妊娠有不利影响的药物。 然而，控制血压、血糖能否降低子痫前期的复发风险尚不 确定。 对于有子痫前期病史且导致妊娠34周前终止妊娠。 有多次子痫前期病史的妇女，应在早孕晚期服用低剂量的 阿司匹林（60 80 mg/d），若出现了重度妊娠期高血压 ，胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况，则需住院治 疗。 但是指南也指出，关于产前治疗和评估的建议不足以证据 为基础的，因此，需要开展有子痫前期病史妇女治疗问题 的随机研究。 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压定义为：在妊娠前或妊娠20 周前出现的高血压。在妊娠期间，血压被分为轻 到中度（收缩压140159 mmHg或舒张压 90109 mm
9、Hg）或重度（收缩压160 mmHg或 舒张压110 mmHg）。 慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病及胎盘早剥的 风险增加。13% 40%的慢性高血压的患者会发 展为子痫前期合并妊娠，慢性高血压并发子痫前 期后剖宫产的风险、产后出血的风险、及围产儿 死亡率、FGR发生率都会增加。 妊娠合并慢性高血压的治疗 治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延 长健康妊娠的时间。 不建议通过减肥和极低钠饮食来控制血压， 建议其通过持续适度运动来控制血压，妊娠合并慢性高血压的药物治疗 需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝 洛尔、甲基多巴或硝苯地平， 持续性收缩压160 mmHg或舒张压105mmHg 的
10、慢性高血压妇女（即重度高血压-孕妇）应行抗 高血压药物治疗，并维持血压在120 mmHg/80 mmHg至160 mmHg/105 mmHg之间 对于有靶器官损伤的妇女，其降压的目标血压应 收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg。 妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时 处理 建议使用超声、无应激试验（NST）、生物物理 评分（BPP）及改良BPP行胎儿监测， 对于无并发症的高血压妇女，其最佳终止妊娠时 机是妊娠3839周之间。因此对于仅患有慢性高 血压而无并发症的患者，不推荐在38 39周前终 止妊娠。 慢性高血压合并子痫前期 分为慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并 伴有严重表现的子痫
11、前期两个组。 建议在妊娠34周以前应用糖皮质激素促进胎肺成 熟，从而降低新生儿的发病率和死亡率。 当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表 现的子痫前期：(1)尽管在降压治疗不断升级的情 况下，仍出现了严重的血压波动。(2)血小板减少 （血小板计数100x109/L）。(3)血清转氨酶升高 （大于正常值上限的2倍）。(4)新发的肾功能不 全和肾功能不全进行性恶化。(5)肺水肿。(6)持续 性脑神经或视觉障碍。 对合并伴有严重表现的子痫前期的慢性高血压孕 妇，建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐 发作。 对于慢性高血压不伴有严重表现的子痫前期的孕 妇，指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁。 对
12、于慢性高血压合并子痫前期的妇女，若妊娠 37周者，则建议其终止妊娠，若妊娠37周，但 无严重病变且母胎情况稳定，则可在密切监测下 期待治疗至妊娠37周再终止妊娠。 慢性高血压妇女的产后处理 慢性高血压妇女在产后应调整抗高血压药物以维 持血压水平在安全范闱内（收缩压160mmHg和 舒张压100 mmHg） 若产后出现了子痫前期的症状体征，则有指征使 用硫酸镁。 母乳喂养期间，应服用在母乳中浓度较低的降压 药如普萘洛尔、拉贝洛尔和甲基多巴。 不可应用利尿剂，因为利尿剂可能会减少奶量并 影响母乳喂养。子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病 有子痫前期病史且发生了早产（妊娠37周）或 有反复子痫前期病史的妇女每年进行一次血压、 血脂、空腹血糖和体质指数评估。 患者教育 研究现状及研究推荐
