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1、心脏病剖宫产麻醉处理Heart Diseases, C-section & Anesthesia 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卢家凯概况n全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠, 约90%的孕产妇死亡发 生在发展中国家n心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至 第2位, 发病率为14%, 病死率为0.8%左右n妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负荷逐 渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭在美国,妊娠合并心脏疾患者占总妊娠妇女总数的0.14%, 先天性心脏病者在其中所占比例增加(7080%), 由于高龄妊娠和冠心病治疗水平的增加,冠心病孕产妇也在增加。心脏病
2、孕产妇病死率从30年代的6%,下降到目前的0.52.7%.安贞妊娠合并心脏病296例心脏病分布172例84例35例3例2例剖宫产的比例为81.74%心衰发病情况风心病9例二尖瓣狭窄 伴心房纤颤6例主动脉瓣狭窄3例先心病16例间隔缺损伴重度肺动脉 高压9例艾森曼格综合征6例马凡氏综合征1例其中25例心衰患者心衰发生时间与病人预后之间的关系心衰发生时间例数平均孕周预后妊娠中期3例 12%( 22.00.8) 周孕产妇无死亡妊娠晚期22例 88%(33.0 1.9) 周孕产妇无死亡母亲心功能对围产儿预后的影响母亲心功能情 况平均孕周新生儿平均体 重心功能- 级者245例 (82.8% )( 37.0
3、 1.2 ) 周(3 266.5 456.9) g心功能- 级者51例 （17.2%）(35.5 1.4) 周( 2 593.4 605.4)gP值4600例2008年完成心脏手术 5000例北京安贞医院：170023422006安贞医院5年妊娠合并心脏病情况病例1n患者, 24岁，术前诊断宫内孕36+周，孕1产0，妊娠合并先 天性心脏病，动脉导管未闭，重度肺动脉高压，低蛋白血症n术前一天超声心动检查结果：先天性心脏病，动脉导管未闭 ，大动脉水平左向右分流，重度肺动脉高压(SPAP90mmHg)， 右室壁增厚，双心室增大,二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度关 闭不全，肺动脉主干及分支增宽n拟于硬膜外麻
4、醉下行剖宫产术病例1n入室后局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺，血压160/89mmHg，心率103 次/分，血氧饱和度98%，于腰椎1-2间隙行硬膜外穿刺置管，穿刺针 进针深度3cm，向头置管4cm。局麻药选用2%利多卡因和1%罗哌卡因1 ：1混合,3ml试验量后根据麻醉平面逐渐追加药物4ml，3ml，5ml直 至平面满意n取出胎儿前下肢止血带充气防止回心血量骤增。剖出胎儿后予腹部 沙袋加压。血管活性药采用多巴酚丁胺5g/kg/min。术中入液500ml ，出血250ml，尿50mln术后回sicu，3天后转回产科安贞医院临床病例总结艾森曼格综合征患者剖宫产的麻醉处理高志峰 卢家凯 卿恩明艾森曼格
5、综合征（Eisenmenger syndrome）为一组由先天性心脏病引起的肺 动脉高压、右向左分流的综合征群。其特点为左向右分流型先天性心脏病伴显著 性肺血管阻力升高，使肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心 外异常通路产生双向性分流或右向左分流。艾森曼格综合征被认为是妊娠的禁忌2009妊娠合并先天性心脏病剖宫产的麻醉管理夏星 卢家凯 卿恩明 随着外科技术以及内科治疗的发展，许多先心病患者获得了完全的外科矫治或 姑息治疗，没有条件或失去手术机会的病人也可以通过有效的内科治疗得以延长生 命，因而，合并先天性心脏病的孕产妇的比例有明显增加的趋势，合并先天性心脏 病也成为孕产妇死亡的第
6、三大原因1,2。尽管这种高危妊娠推荐在良好的镇痛下采取 产道分娩，但仍有部分病人需施行剖宫产手术，有些则需要经剖宫.2009先心病孕妇围术期处理要点n血流动力学监测:对于分流量较大、轻度以上肺动脉高压、年龄较大和伴有其它全身性疾病的先心病孕产妇应首选有创循环监测。n绝大多数可在硬膜外阻滞下完成:心功能,凝血,肺高压n硬膜外阻滞选择逐渐增加剂量、缓慢达到满意麻醉平面的方法 n适当强心和注意改善肺循环阻力n对于未修复的主动脉缩窄患者，妊娠后期和分娩时有左室衰竭、主动脉破裂或形成夹层的危险 n合并艾森曼格综合征孕产妇的病死率可达3670%， 病例2n患者31岁，宫内孕35周，孕2产0，妊娠合并先天性
7、心脏病 ，动脉导管未闭，艾森曼格综合症，重度肺动脉高压 （106），双向分流, 心功能级n低氧血症，特发性血小板减少（6），低蛋白血症n17/10急诊手术，术前入住sicu术前血气病例2 n经全院会诊, 终止妊娠n拟于全麻下行剖宫产术n入室前行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺n入室血氧饱和度91%，心率82 bpm， BP170/92mmHg病例2n麻醉诱导：丙泊酚60mg，氯胺酮60mg，罗库溴胺20mgn麻醉维持：持续泵注丙泊酚，芬太尼0.2mg，咪达唑仑 5mg，哌库溴胺8mgn血管活性药:爱倍0.30.5 g/kg/min多巴酚丁胺35 g/kg/min凯时5 ng/kg/minn双下肢止血带
8、 病例2n剖出一女性活婴，体重1765g，出生1分钟Apgar 7分， 5分钟Apgar 10分n术毕放置漂浮导管PAP112/100mmHg，CVP10mmHgn术中入液800ml(胶500,晶300)，出血300ml，尿量 200ml术后血气术后超声n15:00回sicu，BP 158/91mmHg, PAP150/90mmHg, VT500ml，FiO2 100% ，SPO2 100% HR103次/分， 丙泊酚15ml/h，多巴酚丁胺3 g/kg/min ， 凯时5 ng/kg/min, 爱倍0.30.5 g/kg/minn15:30 HR112次/分,BP 173/95mmHg, P
9、AP171/96mmHgn16:00 HR120次/分，BP 153/87mmHg, PAP153/96mmHg SPO2 97%, 血小 板1un17:20 HR129次/分，BP 163/100mmHg, PAP158/102mmHg ，SPO2 98%, SNP 1.0g/kg/min 泵注n18:30清醒，镇静咪达唑仑20mg+芬太尼0.5mg/50ml，输血小板1un19:00多巴酚丁胺调至 10g/kg/min ，凯时调至10 ng/kg/min,持续镇静病例2术后血气病例218/10n7:00 持续镇静n9:20血小板1u，停爱倍n12:00悬红2un21:00 白蛋白10g病例
10、2n19/10n0:15 血压下降至79/56mmHg，调多巴酚丁胺至15ml/h, 降低镇静 药剂量n7:00降低镇静药剂量n15:00 白蛋白10gn19:00维持治疗n21:00 血浆200ml病例2n10-20日n0:00 多巴酚丁胺调至12ml/h, 降低镇静药剂量n5:20 血浆200mln7:00 血浆200mln8:00 HR130次/分，BP 100/68mmHg, PAP114/76mmHg SPO2 89%n10:00 HR133次/分，BP 98/65mmHg, PAP113/70mmHg SPO2 82%n16:00 米力农0.5 g/kg/min, 万他维10g/Q
11、4h雾化吸入，艾力达5mg胃 管给药n16:30 白蛋白10g,多巴酚丁胺调至10g/kg/minn19:00 HR136次/分，BP 100/65mmHg, PAP103/68mmHg SPO2 95%多巴酚丁胺调至8 g/kg/min病例210-21日n4:00白蛋白10gn7:00 HR121次/分，BP 102/68mmHg, PAP118/72mmHg SPO2 93%n9:00 艾力达5mg 胃管给药,多巴酚丁胺调至5 g/kg/min, 停镇静n13:15 HR133次/分，BP 113/73mmHg, PAP128/54mmHg SPO2 91%， 试脱机n15:30 HR13
12、6次/分，BP 103/60mmHg, SPO2 92%,RR 14次/分，拔气管 导管, 拔管前血气 14：20 PH7.529，PCO236.5mmHg，PO251.1 mmHg ，SO288.8% 10-22日巴酚丁胺调至3 g/kg/min 10-23日n16:35转出瓣膜病孕妇围术期处理要点n当出现以下情况时应该进行超声心动图检查，判别是否存在病理性瓣膜 异常：舒张期杂音、连续性杂音、收缩期杂音增加或当杂音伴随临床症 状和ECG异常n心脏瓣膜关闭不全的孕产妇对妊娠的耐受程度要强于瓣膜狭窄患者 n二尖瓣狭窄（MS）占孕产妇风湿性心脏瓣膜病的90，大约25的患者 在妊娠期间才出现症状，重
13、度MS孕产妇的病死率为5%n主动脉瓣狭窄（AS）的孕产妇临床症状出现较晚，只有当瓣口面积小于 1cm2时才会出现症状。一旦出现症状，病死率较高n可在硬膜外阻滞下进行阴道分娩或在硬膜外/全麻下剖宫产n在左室功能下降、左心梗阻（主动脉瓣狭窄，瓣膜口1.5cm2、二尖瓣 狭窄, 瓣膜口 2009肺动脉高压 n特发性肺动脉高压患者应避免妊娠。瓣膜病所致肺动 脉高压的孕产妇，应该依心功能及血氧饱和度决定是 否终止妊娠。艾森门格综合征的妇女应禁止妊娠。对 先心病致肺动脉高压者，最好在手术或药物治疗后妊 娠。对于患有肺动脉高压而又继续妊娠者，应在妊娠 中晚期住院严密监测n大部分肺动脉高压患者在妊娠2024W
14、时，由于血流动 力学恶化而不得不提前终止妊娠。麻醉方式可以选用 椎管内阻滞麻醉或全麻 肺动脉高压n围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓 度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。n产后2472小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。n肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。 PH孕产妇麻醉管理相关问题n维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力n避免低温n及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症n保证氧供，及时处理低氧血症n防止较高的通气压力n肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力n尽量减少患者的应激反应水平n报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NO、PGE1 、PGI2和伊洛前
15、列素 （iloprost）和内皮素受体拮抗 剂n患者36岁,G6P1,孕26周开始出现咳嗽，就诊时孕30+周,咳嗽1月（白 痰）, 呼吸困难、不能平卧已1周。就诊前未行产前检查。n查：HR108 bpm, BP138/ 89 mmHg, 口唇发绀，P2亢进；超声： SPAP100mmHg, 右房、右室增大，三尖瓣大量返流。血气：代酸， 吸氧下PCO2：17mmHg, PO2: 209mmHg.n全院会诊，诊断：妊娠合并原发肺高压, 2天后剖宫产终止妊娠。n硬膜外阻滞，双下肢止血带, 桡动脉、颈内静脉置管。麻醉后血气： 代酸，吸氧下PCO2：20mmHg, PO2: 80mmHg， SPO297
16、%n胎儿取出后：PCO2：25mmHg, PO2: 72mmHg，SPO295%n手术结束时： PCO2：22mmHg, PO2: 58mmHg，SPO281%,口唇紫 绀，咳嗽，有粉红泡沫样痰。床旁超声：SPAP 115mmHg，PAC置放 ，PAP：150/52mmHg. 米力农、多巴酚、速尿、硝甘、PGE1病例3n气管插管，机械通气，镇静n术后12h, PAP持续且难以控制，随后BP下降，死亡。n死亡原因；肺高压危象，心力衰竭，呼吸衰竭。病例3英国19971999心脏病孕产妇死亡情况n发病率为1：50001：4000（live births） n年龄较大、多次生育、黑人、多次妊娠、 病毒性心肌炎 n对妊娠相关抗原异常免疫反应 （PPCM）PPCM个案报道围产期心肌病行剖宫产术麻醉处理1例报道李秋霞 卢家凯 卿恩明 妊娠合并心脏病的产妇行剖宫产时，由于妊娠特殊生理变 化及心脏解剖和功能的异常，使麻醉和围术期处理过程中的风 险明显增加。本文报
