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1、肿瘤内科规范化治疗 原则与策略李红玲甘肃省人民医院肿瘤内科主要内容 肿瘤综合治疗概念 内科治疗在肿瘤综合治疗中的地位 肿瘤内科治疗的基本原则、方法、策略 抗肿瘤化疗药物 分子靶向治疗 肿瘤内科支持治疗中华人民共和国卫生部，，2008-04-29 中国第三次全国死因调查主要情况 脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，分别占死亡总 数的22.45%和22.32% 。 恶性肿瘤是城市首位死因（占城市死亡总数的25.0%），农 村为第二位死因（占21.0%）。 过去30年间，我国肺癌死亡率上升了465 。 肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因（占全部恶 性肿瘤死亡的22.7%）。中华人民共和国
2、卫生部，，2008-04-29 现 状 2000年全球癌症新发病人数超过1000万，死亡620万，现患 人数超过2200万 男性高发癌症依次为：肺癌、胃癌、前列腺癌、及结直肠癌 女性高发癌症依次为：乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌及肺癌 2020年全球癌症新发病人数将达1500万，死亡1000万，患 病例数3000万 癌症正在成为新世纪人类的第一杀手。现 状 我国70年代癌症死亡70万，90年代死亡130万，20年间癌 症调整死亡率上升12% 农村地区癌症调整死亡率的上升高于城市 肺癌上升最为明显，达一倍之多 2000年癌症发病人数180-200万，占世界总数的1/5 癌症死亡人数140-150万，占
3、世界总数的1/4 在城市居民中，癌症已占死因的首位。 我国居民每死亡5 人，即有1人死于癌症明确治疗目标l患者的期望l医务人员的期望 熟悉所治疗的各类肿瘤的自然病程及生物学特性 熟悉每一种有效的抗癌治疗方法的理论与实践 充分认识肿瘤患者治疗的伦理学理论 熟悉抗肿瘤药物理论与临床应用方法 关注肿瘤治疗中的特殊问题 了解病人个体情况，如一般情况、社会状况和肿瘤分期、合并症抗癌治疗方法的选择l手术l放疗l化疗l生物靶向治疗l综合治疗 倾向于综合治疗 选择两种或两种以上的方法，序贯或同时治疗 需要肿瘤外科、放疗科、肿瘤内科等多学科密切配合 提供最好的治疗计划，达最大获益“根据病人的机体状况，肿瘤的病理
4、类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。” 恶性肿瘤综合治疗：综合治疗的进步与生存期的改善肿瘤综合治疗与内科治疗的关系l内科治疗首先应遵循整个综合治疗的计划，有计划地、合理地在特定的阶段进行。l内科治疗着眼于全身，通过药物治疗最大限度地杀伤肿瘤细胞和增进机体的免疫功能。l医生的任务是如何掌握和安排各种有效的治疗手段，提高疗效、治愈更多病人。肿瘤内科治疗细胞毒药物治疗内分泌治疗生物靶向治疗免疫治疗支持治疗范畴作用根治治疗姑息治疗辅助治疗新辅助治疗增强放疗敏感性化疗在综合治疗中的应用 辅助治疗 新辅助治疗 根治性化疗 姑息性化疗 放化疗同时进行
5、 生物化疗 化疗+靶向治疗肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率30%） 3.姑息疗效滋养细胞肿瘤 肾癌睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤霍奇金病 子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤 前列腺癌大细胞淋巴瘤 慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤 头颈部癌Wilms瘤 胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率0.5, 0.71 ) 对化疗敏感 ( 110 95109 8094 6579 110 95109 8094 6579 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 2.0 1.
6、51.9 1.01.4 0.50.9 100 7599 5074 2549 100 7599 5074 2549 22天）天） 需治疗需治疗周围神经周围神经 正常正常 感觉异常感觉异常 严重异常严重异常 不能耐受不能耐受 瘫痪瘫痪或腱反射或腱反射 轻度无力轻度无力 感觉异常感觉异常 减退减退 运动障碍运动障碍 化疗方案评估化疗方案评估 Survival-1-and 2-year survival rates-median survival Response rate Time to progression Biologic markers Toxicity of life ( symptom
7、palliation or clinical beneffit ) Cost实体肿瘤客观疗效评价实体肿瘤客观疗效评价 近期疗效：CR PR MR SD PD RR RTMRT 远期疗效：ST MST TTP MTTP RFTMRFT PFT MPFT1.有效率 CR+PR 2.控制率 CR+PR+SD 3.临床获益率 CR+PR+ SD6月 4.临床获益时间 5.病变进展时间 TTP 6.治疗失败时间 TTF实体肿瘤客观疗效评价实体肿瘤客观疗效评价5656TTP与TTF病变进展日期（TTP） 治疗失败日期（TTF） 开始日期：从治疗开始 结束日期：1.到病变进展日期为止2.到死亡日期为止3.到
8、停止治疗日期为止 因病变恶化 因任何原因，停止治 停止治疗日期 疗日期 (1)药物反应 (2)拒治 （恶化可PD) (3)失访 (4)医嘱不当抗癌药物的停药指征1.病变进展（TTP）2.反应太大（TTF）3.无钱支付（TTF）其余都属不合理停药分子靶向治疗分子靶向治疗 针对肿瘤发生发展细胞信号传导通道和其他生物学途径 作用靶点:细胞表面受体、信号传导中的重要酶或蛋白质 。 靶点包括肿瘤分化、周期、凋亡、浸润、转移等过程中 ，从DNA/酶水平的任何分子。 单克隆抗体、抑制酶、蛋白活性小分子、抗血管生成抑 制剂、信号传导抑制剂、诱导凋亡等。靶点与靶向药物6060抗抗EGFR-EGFR-单抗作用机理
9、单抗作用机理6161抗抗EGFR-TKIEGFR-TKI 作用机理作用机理62626363抗抗EGFREGFR代表药物代表药物吉非替尼（易瑞沙）吉非替尼（易瑞沙）：抗：抗EGFR-TKIEGFR-TKI 药物，流行的靶向治药物，流行的靶向治 疗药物，主要治疗疗药物，主要治疗NSCLCNSCLC。埃罗替尼埃罗替尼：抗：抗EGFR-TKIEGFR-TKI 药物，药物，20042004年年FDAFDA批准治疗批准治疗 NSCLCNSCLC。西妥昔单抗（爱必妥）西妥昔单抗（爱必妥）： EGFR- EGFR-单克隆抗体。主要用于治单克隆抗体。主要用于治 疗转移性结肠癌。疗转移性结肠癌。ErbB2ErbB
10、2（HER2HER2）抑制剂）抑制剂（赫塞汀）（赫塞汀）人源化人源化HER2HER2受体抑制受体抑制 剂，主要用于剂，主要用于HER2HER2阳性的乳腺癌患者。阳性的乳腺癌患者。6464The angiogenesis processThe angiogenesis process6565VEGF:a central mediator of VEGF:a central mediator of angiogenesisangiogenesis6666Vascular endothelial growth factor Vascular endothelial growth factor and
11、 their ligandsand their ligands6767Functions of vascular endothelial growth Functions of vascular endothelial growth factor tyrosine kinase receptorsfactor tyrosine kinase receptors6868Functions of vascular endothelial Functions of vascular endothelial growth factorgrowth factorPermeability-Permeabi
12、lity-50,00050,000times greater than thattimes greater than thatof histamineof histamineEndothelial cell activation-Endothelial cell activation-morphology, cytoskeleton morphology, cytoskeleton alterations, stimulation of endothelial cell migration and growthalterations, stimulation of endothelial ce
13、ll migration and growthProliferation- Proliferation- a potent endothelial cella potent endothelial cellmitogenmitogenMigration and invasion- Migration and invasion- degration of the basement degration of the basement membranemembraneSurvival- Survival- promote endothelial cell survival by inhibiting p
