《达标迎检护理准备资料护理部分》由会员分享，可在线阅读，更多相关《达标迎检护理准备资料护理部分（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院等级评审中 护理质量管理与持续改进培训(护理)目 录第一部分：应检八要素1第二部分：考核项目 2第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起 很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培 训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟 练的操作技能，良好的职业素质和心理素 质。 二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高 本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力， 了解国内外信息、检查信息和安排（如最 新卫生部文件的护理文件书写规范表格 化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握 标准，使之在了解掌握最新标准的状态下 应检三、
2、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护 理质量的持续改进 2、通过检查，防止对存在的问题视而不见， 墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作 用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏 快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整 体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加 强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告 知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备， 并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检 查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待 检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应
3、检项 目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完 成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责 护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查 专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时 记录专家发现的问题、扣分点是什么. 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力 展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护 士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待 ，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟 通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在
4、 问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问 主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一 并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检 查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论 ，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质 量的过程 2、应检结束后，应认真总结，及时总结优 点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检 人员和受检人员 3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理 ，以便总结经验，再次培训，有利于医院的护 理质量持续的改进 总结后，及时召开护士长会，书写整改措施第二部分：考核项目四川省综合医院评审标准（
5、2011版 ） 结果判定及提醒条款 一、结果判定： 二级甲等综合医院不得低于1450分。本标准所含1800分，另外200 分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为评价医院的最终得分。 10项一票否决条款： （一）医疗机构执业许可证无效的； （二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具 备独立执业资格的人员独立执业的； （三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的 ； （四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的； （五）对外出租、承包科室的； （六）发布虚假、违法医疗广告的； （七）非法自采自供临床用血的； （八）发生遗弃病人事件的；
6、 （九）套取、骗取医保基金的； （十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生 行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。发生前述10种情况，评审时未发现，评审 后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报 等级并进行降等处理。绝对 能出现三、倒扣分提醒条款(与护理相关)1. 核心制度缺失一项倒扣10分； 2普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的，倒扣20 分； 3发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣 20分； 4急救设备不能保证完好的，倒扣20分； 5值班人员未在岗的，倒扣10分； 6急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或 急救药品数量品种效期不合格
7、的，倒扣20分； 7使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品 ，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒 扣20分；8静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分； 9配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；10消 毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分； 11复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、 污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、 器械表面斑驳的，倒扣5分； 12发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报 的，倒扣20分。 13发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物 伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到 100%的，倒扣
8、10分； 14有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医 规定的，倒扣20分。四川省综合医院评审标准2000分制 （试行）第一部分 医院特色优势基本 准入标准 第二部分 医院管理运行评审 标准 一、医院管理（300分） 二、医疗质量管理（800分 ）（含护理质量管理（ 210分） 三、医院服务（三好一满意 ）（200分） 四、医疗安全（150分） 五、技术水平（200分） 六、社会公益性（100分）七、持续改进（50分）护理质量管理（210分） 1、护理管理组织（24分） 2、护理人力资源管理（36分） 3、护理质量与安全管理（40分） 4、护理质量持续改进（30分） 5、临床护理工作
9、以病人为中心（ 60分） 6、特殊护理单元质量管理与监测 符合要求（20分）一、护理管理组织。（24分）考核内容1、医院有主管护理工作的院长，职责明确，协助并 落实全院各部门对护理工作的支持。医院办公会定期研究护 理工作，有记录。（4分）2、建立完善二级护理管理组织体系，建立健全护理 垂直管理体系，有计划。（4分）3、护理管理部门按照护士条例等相关法律法规 ，结合医院实际情况，制定护理管理制度，有相应的监督与 协调机制。（4分）4、落实目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职 责明确。（4分）5、护理管理人员岗位培训率达80%，询问护士长及 相关人员岗位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，结合
10、现场。（8分）护理管理组织考核要点 1、医院办公会定期研究护理工作。主管护理院长职责明确 ，协调、落实全院各部门对护理工作的支持，有记录。 2、医院成立了护理质量管理委员会，实行院、病区二级质 量管理体制，职责明确；护理部年、月质控实施改进情况；护 理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实 效性评价、持续改进 3、护理部年度工作计划及实施方案。 4、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立 及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实。 5、护理管理人员岗位职责明确，岗位胜任力满足岗位要求 ，护理各项质量达标。护理管理组织护理部主任的准备 1能清楚本人岗位责任 ， 2能
11、清楚护士长的目标 管理资料 3护理部、护理质量管 理领导组、护理质量监控组 、护理质量活动组年、月的 检查项目及检查重点。护士长的准备 1清楚本人岗位责 任 2护士长有专项质 控组成员的名单、职责 及分工资料 3熟悉护理工作制 度 4行政、业务查房 配合及实施护理管理组织临床护士的准备1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度， 岗位职责。护理常规，操作规程等了解本科室护理 目标。 2配合参加行政、业务查房。二、 护理人力资源管理（36分）考核内容 1、无非注册护士独立从事护理工作。（一票否决） 2、对各级各类护士的资质、岗位职责、各岗位的技术能力 、工作标准有明确要求。（4分） 3、临床一线
12、护士比例占护士总数的95%，普通病房实际床 护比达1:0.4。（倒扣20分） 4、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保满 足实施等护理的质量于患者安全的需要。（3分） 5、各护理单元护士长排班对病人体现连续、全程、全面； 同时兼顾护士意愿。（3分） 6、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际 情况（病人数量、病种、季节、时间等）及时调整护理人力资 源的调配方案及相关资料。护理人力资源管理考核内容 7、有专人分管护士在职继续教育培训，制定并实 施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础知识与 技能满足岗位需要。（4分） 8、建立护理骨干专科护士培训制度，有专科护士 培训计划，
13、相关专业领域护士培训达一定比例（特别是 急诊、重症监护、手术室等培训比例逐步达到30%）， 培训专科护士发挥护理骨干作用。（4分） 9、建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度 并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考 核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳 优得，多劳多酬调动护士积极性。聘任制护士要与在编 护士同工同酬，护士流失与绩效考核、薪酬无直接关系 。（5分）护理人力资源管理考核要点 1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护 士人力配置原则及标准 2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在 职培训计划及实施记录。 3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元
14、护 士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要。重症 监护室护士与床位应达到2.5-3:1；应按实际床位与护 士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业 人员资质 5、考试成绩应有试卷评价分析 6、科室绩效考核工作开展情况护理人力资源管理护理部应备的文字资料 1 护理人员的合法执业资料。 2 全院护理人员基本情况一览表，花名册。 全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。 聘用护士人数、分类、百分比。 护士管理的有关规定，聘用护士管理办法，新护士录用方 法及实施措施。 3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学 校，晋级，科研，论文，以及
15、获奖情况。） 4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、 标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。护理人力资源管理5 护士长任职条件，管理办法，考核资料。 6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间， 内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划 及培训记录。 7 新护士录用原则、标准。护士岗前培训计划，实施记录 ，一般应一周以上。 8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标 者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实 施记录。 9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料 1 科室护理人员花名册。 2 护士合法职业的资质复印资
16、料。 3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的 时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。 4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。 5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到 者重考训练及成绩。 6 各项护理应急项目实施记录。 7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情 况及相关资料。护理人力资源管理护理人力资源管理护理部的准备 1 全院床护比的实际情况。 2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。 3 继续教育相关资料。 4 护士院内调动管理原则及记录。 5 重点科室人员配备的标准。 6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格 者复考分数记录，试卷评价等。 7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理护士长的准备 1 本科室护理人员的基
