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1、肾综合症出血热危重症的处理肾综合症出血热危重症的处理Company LogoHFRS危重型表现心衰肺水肿ARDS难治性休克神经系统并发症继发严重感染等其他情况重要脏器出血DIC肾功能衰竭HFRS 危重型Company Logo休克的处理1肾功能衰竭的处理2v低血压代偿：收缩压100脉压差2h， 或BP不稳，持续100mmHg； 2.脉压差30mmHg； 3.心率30ml/h，休克和少尿期重叠例外。肾功能衰竭的处理概述vHFRS急性肾衰竭是指HFRS病程中的某一阶段肾脏功能在短时间（几小时或几天）内急剧下降而出现的 临床综合征。v 通常表现为氮质血症，血清肌酐（SCr）上升，每日上升 44.2m
2、ol/l，患者多先有少尿或无尿。v 在HFRS死亡病例中，约1/3到1/4死于ARF。v预防性治疗1 1、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法，维持住足够的 有效循环血容量是防治ARF的基础，否则继续外渗丢失，血容量 不足，会加重肾损伤。2 2、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）。目的是使少尿型肾衰转变为 非少尿型肾衰。剂量可以从40mg开始，一般最大200mg/ 100ml 输液，1小时内静脉滴注。呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利尿作用，因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重， 不必频频使用，以免不良反应
3、。目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。3 3、小剂量多巴胺、小剂量多巴胺小剂量多巴胺（1.5g/kg/min）可扩张肾血管提高肾血流量，增加肾小球滤过率，但仅在肾衰头24小时内有效。此药亦可与呋塞米联合应用，使呋塞米较易达到其作用部位致密斑细胞。v预防性治疗4 4、甘露醇的应用、甘露醇的应用甘露醇为渗透性利尿剂，可降低血液粘滞度，减轻血管内皮细胞水肿及血管阻力，因而改善肾血循环，并能减轻肾小管上皮细胞及肾间质水肿。如能起到利尿作用则能疏通肾小管，减轻肾水肿。在急性肾衰早期可试用在急性肾衰早期可试用2020甘露醇甘露醇60120ml60120ml，510510分钟内静注完毕，如果尿液增加
4、超过分钟内静注完毕，如果尿液增加超过30ml/h30ml/h，或能超过前，或能超过前两小时尿量则为有效。两小时尿量则为有效。如无利尿作用则不再应用，因甘露醇本如无利尿作用则不再应用，因甘露醇本身可以引起急性肾衰身可以引起急性肾衰。v预防性治疗v急性肾衰竭的治疗治疗原则：稳定内环境，积极利尿，有透析指征者 应及时透析治疗。1 1、液体液体：严格限制液体入量严格限制液体入量每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加400-500ml400-500ml（不显（不显性丢失内生水）。性丢失内生水）。由于分解代谢亢进，患者每日体重约减少0.2-0.3kg，提示液 体适量；
5、体重不减或增加，且血钠低（130mmol/L）提示水潴留 ；体重减轻过多，且血钠高则提示脱水。2 2、营养营养：维持机体的营养状况，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。急性肾衰竭病人每日所需能量为急性肾衰竭病人每日所需能量为126-188KJ/kg126-188KJ/kg（30-50kcal/kg30-50kcal/kg ）糖：糖：葡萄糖入量不少于100，以减少体内组织蛋白分解，同时 试用少量胰岛素促进糖的转化。 蛋白：蛋白：蛋白质应限制为每日0.6g/kg，患者口服营养能力差，可输注肾必或支链氨基酸。对高分解代谢或营养不良或接受透析治疗的患 者，最好每日供给1.0-1.2g/kg的蛋白质
6、或氨基酸。 维生素：维生素：补充多种维生素。充分营养的同时常需积极的透析疗法，以保证水和尿素氮排泄。v急性肾衰竭的治疗v急性肾衰竭的治疗3 3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正电解质和酸碱平衡紊乱的纠正 （1 1）高血钾症的处理）高血钾症的处理 早期血钾升高至5.26.0mmol/L，心电图显示T波高耸和QT间期 缩短，随着高血钾症的进展，血钾达血钾达6.5mmol/L6.5mmol/L，心电图，心电图QRSQRS波增波增宽时，须即刻治疗。 宽时，须即刻治疗。 处理：常用10葡萄糖酸钙10ml，5分钟静脉注入，直接拮抗钾 对心肌的作用；5碳酸氢钠100ml，20分钟注入提高血pH，促使 钾离子进入细
7、胞；50葡萄糖50ml加普通胰岛素10u，5分钟注完，使钾离子向细胞内转移。 以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。（2 2）低血钠的处理：）低血钠的处理：多为稀释性低血钠，仅需控制水分摄入即可（800ml/d），如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等神经系统症状，则需要透析疗法。（3 3）低血钙症的处理）低血钙症的处理：无症状性低血钙症不需要处理。纠正酸中毒后可因血中游离钙浓度下降，导致手足搐搦症，可 给予10葡萄糖酸钙10ml，静脉缓注。治疗v急性肾衰竭的治疗3 3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正治疗 v急性肾衰竭的治疗 3 3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正、电解质和酸碱
8、平衡紊乱的纠正（4 4）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：高分解代谢型肾衰代谢性酸中毒较重，血清碳酸氢根以每天2mmol/L或更多的速度下降。当血浆HCO3-低于15mmol/L时，可用5碳酸氢钠100ml iv纠正。当酸负荷过度或容量超负荷或高钠血症而限制了碳酸氢钠的应用，则进行透析。v急性肾衰竭的治疗指利用半透膜从病人血清中清除废物的技术。重症患者倾向于早期透析，其目的是： 尽早清除体内过多水分，为补液、营养，用药提供较大空间； 尽早清除体内毒素，使毒素造成的多脏器病变减轻，有利于损伤细胞的修复，减少并发症如消化道出血、脑病，尿毒症肺炎等； 预防和及早纠正高血钾症，低钠血症和代谢性酸中毒，以稳
9、定机体的内环境； 使液体、热量、蛋白质入量放宽，有利于机体恢复； 减少并发症和病死率。4 4、透析疗法（肾代替疗法）、透析疗法（肾代替疗法）（1 1）透析指征）透析指征 经保守治疗无效，尤其对大剂量强利尿剂无治疗反应，可以预测肾衰短期内不能恢复。 急性肺水肿、脑水肿（包括脑疝）高血钾症，血钾在6.5mmol/L以上。BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。高分解代谢状态代谢性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/Lv急性肾衰竭的治疗4 4、透析疗法（肾代替疗法）、透析疗法（肾代替疗法）包括间歇性透析、腹膜透析，连续性肾脏代替疗法3种。具体选择应根据医疗单位的技术能力和
10、患者个体情况决定。 血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首选。 连续性肾脏代替疗法（包括连续性动脉-静脉滤过和连续性静-静脉滤过）在增进血液动力学稳定性，提高清除大容量液体的能力 上优于间歇性血液透析，故适用于心血管功能不稳定（心衰、低 血压）、多器官功能衰竭或保证每日5L以上液体摄入者。v急性肾衰竭的治疗4 4、透析疗法（肾代替疗法）、透析疗法（肾代替疗法）（2 2）透析技术）透析技术严重出血一般不宜透析，尤其颅内出血或肺出血。消化道出血则主张透析。因为消化道出血与尿素氮损害消化道和粘 膜有关，故每次透析时间可延长至5h。并发早期ARDS的患者可行透析，在提高胶体渗透压的基础上，透析能减轻肺泡及肺间质水分。 合并肾衰的高渗性昏迷，透析采用无糖透析液，透析注意补液，避免过度超滤。 v急性肾衰竭的治疗4 4、透析疗法（肾代替疗法）、透析疗法（肾代替疗法）（3 3）特殊情况下的透析对策）特殊情况下的透析对策
