重症感染起始治疗

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1、重症感染的起始治疗重症感染的起始治疗u经验性抗菌治疗策略uSepsis治疗策略重症感染抗菌治疗策略重症感染抗菌治疗策略起始经验性治疗起始经验性治疗起始经验性治疗 12定向窄谱治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及 时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少 耐药的发生根据微生物培养结 果及临床治疗反应 调整起始治疗方案 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病 菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失 败率，改善患者预后Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318

2、324病死率C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治疗 n= 24不适当治疗 n= 16治疗延误 n= 36不适当治疗 治疗延误 n= 52延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率 1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 *#*P14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20)70%有效率(%) 对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究 研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活

3、性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC ETI5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据当地流行病学选择经验性治疗药物根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适 当的经验性治疗药物 局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在 MDR致病菌感染 且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床 指南的修订Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318

4、324医院获得性感染的脓毒症患者，主要感染部位为肺部，其次为尿路感染尿路及肺部感染是脓毒症患者常见感染部位尿路及肺部感染是脓毒症患者常见感染部位Rodriguez F et al.Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82.尿路肺部皮肤软组织腹腔内临床脓毒血症血行其他一项前瞻性队列研究，评估脓毒症患者流行病学特征，共纳入2516例确诊为脓毒血症的患者GG- -菌是医院获得性肺炎主要致病菌菌是医院获得性肺炎主要致病菌 一项2001年-2003年对北京、上海、广州6家医院562例HAP患者发病时间与致病菌分布的回顾性研究胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005；28(

5、2):112-116国内数据显示：G-菌是我国医院获得性肺炎的主要致病菌，检出率77.4检出率(%)铜绿 假单 胞菌不动 杆菌 属金黄 色葡 萄球 菌克雷 伯菌 属肠杆 菌属大肠 杆菌沙雷 菌属其他 假单 胞菌嗜麦 芽窄 食单 胞菌嗜血 杆菌 属肺炎 链球 菌其他大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见的GG- -菌菌亚太地区14家医院尿路感染标本中革兰阴性菌分布Hsueh P et al. J Infect. 2011 Aug;63(2):114-23. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见的G-致病菌亚胺培南广谱覆盖院内常见亚胺培南广谱覆盖院内

6、常见GG- -菌菌 对肠杆菌抗菌活性强对肠杆菌抗菌活性强致病菌菌株数(株)敏感率大肠埃希菌2633799.2%产ESBL大肠埃希菌1096299.4%肺炎克雷伯菌1715497.9%产ESBL肺炎克雷伯菌477198.4%产酸克雷伯菌154996.0%奇异变形杆菌248296.6%肠杆菌属168498.3%柠檬酸菌属34595.4%摩根菌属14699.3%沙雷菌属38998.6%铜绿假单胞菌491266.2%不动杆菌属479648.1%院内常见G-菌对亚胺培南的敏感率泰能说明书 汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(

7、5):340-347以上数据均来自2009年CHINET和卫生部Mohnarin细菌耐药监测 根据感染部位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-1-1感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物尿路感染(重度急 性肾盂肾炎) 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肠球菌属 葡萄球菌属60-70 40 8 15 4头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜 绿假单胞菌感染) 氨基糖苷类腹腔脓毒症 G-菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 G+菌 肠球菌属 厌氧菌 拟杆菌属 真菌60 40 30 30 20 30 20 20厄他培南(如不存在铜绿假单胞 菌感染风险) 抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑 亚胺培南

8、或多利培南(高风险患 者) 氟康唑 氨基糖苷类 (如发生休克)Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据感染部位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-2-2感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物院内肺炎 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌30-40 17-30 7-15 3-5 4-6抗假单胞菌-内酰胺类 氨基糖苷类 糖肽类或利奈唑胺(怀疑MRSA 感染)肺炎 (不伴MDR致 病菌感染风险) 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 其他G-菌 厌氧菌45 9 20 20 4无抗假单胞

9、菌活性的三代头孢 大环内酯类Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据感染部位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-3-3感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物皮肤感染 链球菌属 葡萄球菌属 厌氧菌 G-菌40 30 30 10-20-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 二代头孢菌素(如头孢西丁)碳青霉烯导管相关性血流感染 葡萄球菌属 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌50 30 10-15糖肽类或利奈唑胺+抗假单胞菌 -内酰胺类院内脑膜炎 G-菌 不动杆菌属 葡萄球菌属 链球菌属 脑膜炎奈瑟菌60 30 20 1

10、0 1美罗培南+糖肽类或利奈唑胺Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的PK/PDPK/PD脓 毒 性 休 克大量液体输注体重明显改变白蛋白下降水肿低血细胞容积分布容积药物清除半衰期药物清除率 毛细血管渗透性增加患者因素药物PK/PD改变Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324器官功能衰竭对抗菌药物器官功能衰竭对抗菌药物PKPK参数的影响参数的影响38多器官功能衰竭对抗菌药物PK的影响胃肠道功

11、能衰竭组织灌注不足肝功能衰竭肾功能衰竭药物吸收减少药物组织浓度 下降减少高蛋白 结合药物的 结合率减少亲脂 性药物的 新陈代谢减少亲水 性药物的 清除率给药剂量不足，需增加给药剂量药物蓄积，需减少给药剂量Ulldemolins M et al. Chest.2011;139;1210-1220抗菌药物在重症感染患者体内的抗菌药物在重症感染患者体内的PKPK参数参数 存在不均一性改变存在不均一性改变39对多项研究的汇总分析显示：与健康志愿者相比，内酰胺类药物在ICU重 症感染患者体内的Vd值增加美罗培南亚胺培南哌拉西林头孢匹罗头孢吡肟头孢他啶健康志愿者ICU患者Gonalves-Pereira

12、J et al. Critical Care 2011, 15:R206Vd(L)抗菌药物抗菌药物PKPK参数的改变进一步影响药物参数的改变进一步影响药物PK/PDPK/PD40抗菌药物PK参数的改变影响内酰胺类药物TMIC时间健康志愿者Vd增加的患者，Cmax下降， t1/2延长，最终导致TMIC时 间延长CL增加的患者，t1/2缩短，最 终导致TMIC时间缩短Gonalves-Pereira J et al. Critical Care 2011, 15:R206MIC：最低抑菌浓度根据药物根据药物PK/PDPK/PD选择经验性治疗药物选择经验性治疗药物药物推荐给药方案氨基糖苷类氨基糖苷类

13、是一类浓度依赖性抗菌药物，氨基糖苷类在脓毒症患者体内 的分布容积增加，峰值血药浓度下降。但是，由于患者肾脏清除率下降 可能增加肾毒性的发生。因此，对于脓毒症患者，建议一天一次给药， 给药时间不超过3天-内酰胺类为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求TMIC时间达100%。可 通过连续输注延长TMIC时间氟喹诺酮类为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求获得较高的AUC/MIC值 (125或250，取决于所选择的抗菌药物)。可通过增加给药剂量获得更 高的AUC/MIC值万古霉素可连续输注，当患者存在肾功能损害时，应调整给药剂量此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度Te

14、xtoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的 药代动力学特点药代动力学特点对20例重症脓毒症患者的药代动力学评估药代参数亚胺培南 (1g 给药30min)美罗培南 (1g 给药30min)P值Cmax(mg/L)90.150.946.6 14.6P MIC时间密切相关研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对G-菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡Novelli A et al. Clin Pharmacokinet 2005; 4

15、4 (5): 539-549TMICTMIC时间是评估亚胺培南时间是评估亚胺培南PK/PDPK/PD的重要参数的重要参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性药物AUC24/MIC Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮 类、甲硝唑及两性霉素B时间依赖性药物TMIC-内酰胺类、克林霉素、利奈唑胺及大环内酯 类的大部分品种时间依赖性且 具有明显的抗生素 后效应(PAE)AUC24/MIC阿齐霉素、四环素类、 万古霉素等糖肽类、链 阳性菌素、酮类酯类及 氟康唑汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年版:73-75治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外

16、，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75 2.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787l专家认为内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持TMIC时间达66%-100%l部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得杀菌效应延长TMIC时间可获得更好的疗效延长亚胺培南延长亚胺培南TMICTMIC时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效大剂量亚胺培南能获得更长的大剂量亚胺培南能获得更长的TMICTMIC时间时间当MIC=4mg/L时，低剂量亚胺培南T4 MIC时间4 MIC时间仍50%T4 MICPMICT