病案首填写方式

《病案首填写方式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案首填写方式（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页填写说明填写说明2011.12.282011.12.28病案首页的作用1.1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 ； 2.2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源；供重要数据来源；3.3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4.4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明。情况而提供说明和证明。 病案首页项目设计原则1.1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项

2、应考虑是否易于采集。 2.2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意科学性：每一项目的制定应该有明确的意 义义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医客观准确性：尽量不用或少用需要临床医 师主观判断的指标项目师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入（如：删除了出院情况、入 院时情况）。院时情况）。 4.4.减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子、电子 病历系统采集除基本要求以外的项目，或通病历系统采集除基本要求以外的项目，或通 过其他医务人员填写、录入完成采集。过其他医务人员

3、填写、录入完成采集。n n卫生部卫生部20112011版住院病案首页中：版住院病案首页中：1.1.新修订了新修订了9 9项项2.2.增加了增加了2020项项3.3.删除了删除了1515项项4.4.调整了调整了5 5项。项。修修 订订 说说 明明 （ 共共2 2 3 3类类 ）n n一、一、“ “医院医院” ”名称名称修订修订为为“ “医疗机构医疗机构” ”名称，并增名称，并增 加了加了“ “组织机构代码组织机构代码” ”项目。项目。n n二、二、“ “医疗付款方式医疗付款方式” ”修订修订为为“ “医疗付费方式医疗付费方式” ”。n n三、三、增加增加了了“ “健康卡号健康卡号” ”、“ “新

4、生儿出生体重新生儿出生体重” ”、“ “ 新生儿入院体重新生儿入院体重” ”。增加增加了了“ “现住址现住址” ”及及“ “电话电话” ”、“ “ 邮编邮编” ”，方便对患者随访及统计患者来源等信，方便对患者随访及统计患者来源等信 息。息。修修 订订 说说 明明n n四、四、增加增加了了“ “入院途径入院途径” ”。n n五、五、“ “病室病室” ”修订修订为为“ “病房病房” ”。n n六、六、增加增加了门（急）诊诊断了门（急）诊诊断“ “疾病编码疾病编码” ”。n n七、七、删除删除了了“ “入院时情况入院时情况” ”、“ “入院诊断入院诊断” ”、“ “入院入院 后确诊日期后确诊日期”

5、”。n n八、调整八、调整“ “出院诊断出院诊断” ”表格，充分利用有限的版表格，充分利用有限的版 面，面，增加增加“ “其他诊断其他诊断” ”的填写空间；的填写空间；删除删除了表格了表格 中中“ “出院情况出院情况” ”栏目，栏目，修订修订为为“ “入院病情入院病情” ”有关项有关项 目；目；“ “ICD-10ICD-10” ”修订修订为为“ “疾病编码疾病编码” ”。修修 订订 说说 明明n n九、九、增加增加了损伤、中毒的了损伤、中毒的“ “疾病编码疾病编码” ”。n n十、十、删除删除了了“ “医院感染名称医院感染名称” ”。n n十一、十一、增加增加了了“ “病理诊断病理诊断” ”的

6、填写空间，的填写空间，增加增加了了“ “ 疾病编码疾病编码” ”、“ “病理号病理号” ”项目。医疗机构可根据医项目。医疗机构可根据医 疗实际，适当增加疗实际，适当增加“ “肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码” ”等项目。等项目。n n十二、十二、“ “药物过敏药物过敏” ”增加增加了了“ “有、无有、无” ”选项。选项。n n十三、十三、删除删除了了“ “HBsAgHBsAg” ”、“ “HCV-AbHCV-Ab” ”、“ “HIV-AbHIV-Ab” ”。修修 订订 说说 明明n n十十 四四 、 将将“ “尸尸 检检” ”修修 订订 为为“ “死死 亡亡 患患 者者 尸尸 检检” ”， 并并

7、提提 前前 至至 第第 一一 页页 。n n十十 五五 、 将将“ “血血 型型” ”、“ “R R h h” ”项项 目目 调调 整整 至至 第第 一一 页页 ， 并并 对对 填填 写写 内内 容容 进进 行行 修修 改改 。n n十十 六六 、 将将“ “主主 （ 副副 主主 ） 任任 医医 师师” ”修修 订订 为为“ “主主 任任 （ 副副 主主 任任 ） 医医 师师” ”， 删删 除除 了了“ “研研 究究 生生 实实 习习 医医 师师” ”签签 名名 项项n n十十 七七 、 增增 加加 了了“ “责责 任任 护护 士士” ”项项 目目 ， 以以 适适 应应 责责 任任 制制 护护

8、 理理 服服 务务 示示 范范 工工 程程 的的 需需 要要 。修修 订订 说说 明明n n十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，序上进行了调整，“ “手术、操作手术、操作” ”均修订为均修订为“ “手术及手术及 操作操作” ”；增加增加了了“ “手术级别手术级别” ”项目；对项目；对“ “切口愈合等级切口愈合等级” ” 进行了调整。进行了调整。n n十九、十九、增加增加了了“ “离院方式离院方式” ”有关项目。有关项目。n n二十、二十、增加增加了了“ “是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划” ”。n n二十

9、一、二十一、增加增加了了“ “颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间” ”统计项目统计项目 。修修 订订 说说 明明n n二二 十十 二二 、 删删 除除 了了“ “手手 术术 、 治治 疗疗 、 检检 查查 、 诊诊 断断 为为 本本 院院 第第 一一 例例” ”、“ “随随 诊诊” ”、“ “随随 诊诊 期期 限限” ”、“ “示示 教教 病病 例例” ”、“ “输输 血血 反反 应应” ”、“ “输输 血血 品品 种种” ”等等 项项 目目 。n n二二 十十 三三 、 对对 住住 院院 费费 用用 统统 计计 项项 目目 进进 行行 了了 调调 整整 ， 统统 一一 标标 准准 ，

10、便便 于于 统统 计计 分分 析析 。部部 分分 项项 目目 填填 写写 说说 明明n n一、基本要求一、基本要求n n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 （卫医发（卫医发20012001286286号）执行。号）执行。n n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。写签名或使用可靠的电子签名。n n（三）凡

11、栏目中有（三）凡栏目中有“ “” ”的，应当在的，应当在“ “” ”内填写适当内填写适当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ “- -” ” 。如：联系人没有电话，在电话处填写。如：联系人没有电话，在电话处填写“ “- -” ”。部分项目填写说明部分项目填写说明n n（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的码。目前按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别

12、增加具体项目。生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部分项目填写说明部分项目填写说明n n“ “医疗机构医疗机构” ”指患者住院诊疗所在的医疗机构名指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按照称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构登记的机构 名称填写。名称填写。n n组织机构代码目前按照组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由组织）分类与代码标准填写，代码由8 8位本体位本体 代码、连字符和代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。 ( (XXXXXXXX - XXXXXXXXX - X ) 部部 分

13、分 项项 目目 填填 写写 说说 明明n n医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：n n1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；n n2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；n n3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；n n4.4.贫困救助；贫困救助；n n5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；n n6.6.全公费；全公费；n n7.7.全自费；全自费；n n8.8.其他社会保险其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）n n9.9.其他。其他。部部 分分 项项 目目 填填 写写 说说 明明n n健健 康康 卡卡 号号 ：

14、n n在在 已已 统统 一一 发发 放放“ “中中 华华 人人 民民 共共 和和 国国 居居 民民 健健 康康 卡卡” ”的的 地地 区区 填填 写写 健健 康康 卡卡 号号 码码 ，n n尚尚 未未 发发 放放“ “健健 康康 卡卡” ”的的 地地 区区 填填 写写“ “就就 医医 卡卡 号号” ”等等 患患 者者 识识 别别 码码 或或 暂暂 不不 填填 写写 。部分项目填写说明部分项目填写说明 n年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月 又15天。部分项目填

15、写说明部分项目填写说明n n从出生到从出生到2828天为新生儿期。天为新生儿期。n n出生日为第出生日为第0 0天。天。产妇病历产妇病历应当填写应当填写“ “新生儿出新生儿出 生体重生体重” ”；新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写应当填写“ “新生新生 儿出生体重儿出生体重” ”、“ “新生儿入院体重新生儿入院体重” ”。n n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到次称得的重量，要求精确到1010克；克；n n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到求精确到1010克

16、。克。部部 分分 项项 目目 填填 写写 说说 明明n n身身 份份 证证 号号 ：n n除除 无无 身身 份份 证证 号号 或或 因因 其其 他他 特特 殊殊 原原 因因 无无 法法 采采 集集 者者 外外 ， 住住 院院 患患 者者 入入 院院 时时 要要 如如 实实 填填 写写1 1 8 8位位 身身 份份 证证 号号 。部部 分分 项项 目目 填填 写写 说说 明明n n婚婚 姻姻 ：n n指指 患患 者者 在在 住住 院院 时时 的的 婚婚 姻姻 状状 态态 。 可可 分分 为为 ：n n1 1 . .未未 婚婚 ；2 2 . .已已 婚婚 ；3 3 . .丧丧 偶偶 ；4 4 . .离离 婚婚 ；9 9 . .其其 他他 。 应应 当当 根根 据据 患患 者者 婚婚 姻姻 状状 态态 在在 “ ” 内内 填填 写写 相相 应应 阿阿 拉拉 伯伯 数数 字字