常见急危重症救护

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1、第十三章第十三章 常见的急危重症救护常见的急危重症救护 教学目教学目标掌握掌握 常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。熟悉熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。了解了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。制。本章重点讲解：本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。道出血和急腹症。 第一节第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI） 概念：概念： 是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的是心肌急性缺血性坏死，是在冠状

2、动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。肌坏死。一、病因和诱因一、病因和诱因基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立循环尚未建立 心肌供血不足。心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血或中断，使心

3、肌严重而持久的缺血1h 心肌梗死。心肌梗死。一、病因和诱因一、病因和诱因促使促使斑块破溃、出血及血栓形成的斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：诱因： 1. 晨起晨起6时至时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。力增加。 2. 饱餐及高脂饮食。饱餐及高脂饮食。 3. 重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。便，使冠状动脉痉挛或张力增加。 4. 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。心排血量锐减，冠状动脉供血减少。二

4、、临床表现二、临床表现与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。l心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 二、临床表现二、临床表现 （二）典型表现：（二）典型表现：

5、1、心前区疼痛：、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。发生在清晨。 注意：注意：老年人可出现非典型部位的疼痛老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗也可为无痛性心梗 2、心律失常：、心律失常： 多发生在起病多发生在起病12天内，天内， 24h内最多见，室性早搏最多；内最多见，室性早搏最多； 室颤室颤是入院前主要的死因。是入院前主要的死因。 二、临床表现二、临床表现（二）典型表现：（二）典型表现： 3、心源性休克：、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：、全身症状：发热（发热（1周，周，

6、38）。5、消化道症状：、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。上腹胀痛。二、临床表现二、临床表现（三）（三）心电图心电图特征性改变：特征性改变：1、ST段抬高段抬高心电图心电图特征性改变：特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。在面向损伤区导联上出现。T波倒置，波倒置，在面向缺血区导联上出现。在面向缺血区导联上出现。宽而深的宽而深的Q波波（病理性（病理性Q波），波）， 在面向坏死区的导联上出现。在面向坏死区的导联上出现。二、临床表现二、临床表现 2、非、非ST段抬高型：分两种类型段抬高型：分两种类型 1）无病理性

7、）无病理性Q波，普遍性波，普遍性 ST段压低段压低0.1mV。 2）无病理性）无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波倒波倒置改变。置改变。二、临床表现二、临床表现 3、心电图动态性改变：、心电图动态性改变： ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：急性期改变：急性期改变：数小时内：数小时内：高大高大T波，二肢不对称波，二肢不对称数小时后：数小时后：ST段抬高，弓背向上段抬高，弓背向上数小时数小时2天：天：病理性病理性Q波，逐渐加深，波，逐渐加深， R波减低波减低二、临床表现二、临床表现 ST段抬高型段抬高型心电图心电图动态性改变：动态性改变：亚急性期改变：亚

8、急性期改变： 数日数日2周：周：ST段逐渐回落至基线，段逐渐回落至基线，T波波 平坦、倒置。平坦、倒置。慢性期改变：慢性期改变： 数周数周数月：数月：T波倒置呈波倒置呈“V”形，两肢对称，泼形，两肢对称，泼谷尖锐。谷尖锐。二、临床表现二、临床表现 （四）实验室检查：（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：实验室检查包括： 1）肌红蛋白）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。 3）肌酸激酶同工酶（）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。

9、准确的反映梗死的范围。二、并发症二、并发症1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达总发生率可达50%。轻者：轻者：可以恢复。可以恢复。重者：重者：急性左心衰急性左心衰急性肺水肿急性肺水肿死亡。死亡。2、心脏破裂：、心脏破裂：少见少见游离壁破裂游离壁破裂心包积血、心包积血、 压塞压塞死亡。死亡。 偶见心室间隔穿孔。偶见心室间隔穿孔。 二、并发症二、并发症3、栓塞：栓塞： A栓塞栓塞：脑、肾、脾、四肢等脑、肾、脾、四肢等 V栓塞栓塞：下肢下肢V血栓脱落血栓脱落 肺动脉栓塞。肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗

10、死后综合症：、心肌梗死后综合症：发生率约发生率约10%。于梗死后数周至。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。炎，有发烧、胸疼等症状。 机制：机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。可能为机体对坏死物质的过敏反应。三、救治原则三、救治原则 救治原则：救治原则：保护和维持心脏功能。保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。改善左心室的收缩功能，防止猝死。三、救治原则三、救

11、治原则1、减少心肌的耗氧量：、减少心肌的耗氧量：（1）使用）使用 -受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。心肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、硝苯吡啶、异异博定。博定。（4）主动脉内球囊反搏。）主动脉内球囊反搏。三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：）溶栓治疗：常用药物：常用药物： 第

12、一代：尿激酶（第一代：尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）或重组链激）或重组链激酶（酶（rSKrSK）。）。 第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂( (rPArPA) )。 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 ( (rtrt-PA)-PA)。溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症持续胸痛持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连相邻导连或更多导连ST段抬高段抬高 0.1mV或胸导或胸导连抬高连抬高 0.2mV。发病发病 6h以内者。以内者。发病后发病后612h，心电图，心电图ST段抬高明显且仍有严段抬高明

13、显且仍有严重胸痛者。重胸痛者。年龄年龄70岁。岁。三、救治原则三、救治原则 2、增加心肌氧供、增加心肌氧供（3）冠状动脉成形术（）冠状动脉成形术（PTCA）。）。 （4）冠状动脉旁路移植术。）冠状动脉旁路移植术。 再灌注心肌：再灌注心肌：冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注恢复心肌再灌注三、救治原则三、救治原则 3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：）极化液疗法：配方氯化钾配方氯化钾1.5g，胰岛素，胰岛素10U加加入入10%葡萄糖葡

14、萄糖500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日12次，次，714天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。脏的正常收缩。（2）抗凝疗法：）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。阿司匹林。三、救治原则三、救治原则 4、并发症的治疗：、并发症的治疗：（1）消除心律失常：）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和主要针对左心衰，以吗啡和

15、利尿剂为主。利尿剂为主。注意：注意：24h内不用洋地黄制剂内不用洋地黄制剂（3）控制休克：）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。扩张剂，纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：）栓塞时的处理：应用溶栓或应用溶栓或和抗凝治疗。和抗凝治疗。四、护理要点四、护理要点 1、紧急处理、紧急处理（1）平卧休息，吸氧）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或舌下含化或1020mg加入加入250ml液体中静脉滴注。液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常

16、：应用利多卡因）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入加入500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：）心电监护：（6）静脉溶栓：）静脉溶栓：四、护理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）并发症的观察：）并发症的观察：严密观察生命体征的变化：严密观察生命体征的变化： 如发如发现以下情况应及时通知医生处理：现以下情况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或或 100mmHgp 110次次min或或 60次次min。R 24次次min或或 12次次minT 38.5心律不齐。心律不齐。心电图出现频发室性早搏。心电图出现频发室性早搏。四、护

17、理要点四、护理要点 2、严密观察病情变化、严密观察病情变化（2）预后的评估，）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：有以下情况之一者预后差：60岁以上。岁以上。既往有心梗或心衰病史者。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续剧烈胸疼持续12天不缓解。天不缓解。其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、 HR 100持续持续23天以上。天以上。四、护理要点四、护理要点 （3）溶栓治疗的监测：）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测血压，心电图的监测。出血并发症：出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺密切观察

18、出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。血清心肌酶的监测。药物不良反应：药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。反应。判断溶栓的疗效：判断溶栓的疗效：抬高的抬高的ST段在段在2h内降低内降低50%，胸疼胸疼2h内基本消失，内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。内出现再灌注心律失常。四、护理要点四、护理要点 3、减轻疼痛：、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。常用杜冷丁或吗啡，吸氧。 4 4、休息和活动：、休息和活动：、休息和活动：、休息和活动： 休息：休息：急性期急性期12h内绝对卧床休息，内绝对卧床休息，24h内床上活动内床上活动 第第3天在

19、病房内走动，第天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。天逐步增加活动量。 保持病房安静，减少探视。保持病房安静，减少探视。 活动：活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后等长收缩；在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。宜活动。四、护理要点四、护理要点 下列情况应减少或不宜活动：下列情况应减少或不宜活动：胸痛或心绞痛。胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率心率和血压的变

20、化：休息时心率100次次min，3周周内活动时血压的变化内活动时血压的变化20mmHg，心率，心率20次次min； 3 6周内活动时血压周内活动时血压30mmHg，心率，心率30次次min。四、护理要点四、护理要点5、心理支持：、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；发病第一天流食后改为半流； 少食多餐，低盐（少食多餐，低盐（ 2g天）、清淡、易消天）、清淡、易消 化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给予协助病人安

21、全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。缓泻剂，避免用力排便。四、护理要点四、护理要点8、PICA术后护理：术后护理：（1）卧床休息）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺，沙袋压迫穿刺部位（部位（2）密切监测生命体征：前）密切监测生命体征：前4h每每30min监测一监测一次，以后每天测次，以后每天测4次（次（3）每天记录心电图（）每天记录心电图（4）术后）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）浓度。）浓度。9、健康教育：、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒

22、、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。诊。第二节第二节 重症哮喘重症哮喘 一、病因和诱因一、病因和诱因（一）病因：（一）病因： 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓广泛多变的可逆性

23、气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。一、病因和诱因一、病因和诱因（二）诱因（二）诱因呼吸道感染。呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。空气污染。精神因素。精神因素。 药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。接触有机颗粒：棉花、去污剂。二、发病机制二、发病机制目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关关变态反应：变态反应：气道炎症：气道炎症：

24、 气道的高反应性：气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。剌激的收缩反应过度。神经因素等有关。神经因素等有关。三、临床表现三、临床表现临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为四级。后两者统称为重症哮喘，其表现为：重症哮喘，其表现为： （一）症状：（一）症状： 1、喘息发作，经常规治疗无效。、喘息发作，经常规治疗无效。2、极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。哮喘急性发作时病情的程度哮喘急性发作时病情的程度程度程度临床表现临床表现血气

25、分析血气分析血氧血氧饱和度饱和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对对日日常常生生活活影影响响不不大大，可可平平卧卧，说说话话连连续续成成句句，步步行行、上上楼楼时时有有气气短短。脉脉率率100次次/分，可有焦虑分，可有焦虑基本正常基本正常95%能被能被控制控制中度中度日日常常生生活活受受限限，稍稍活活动动便便喘喘息息，喜喜坐坐位位，讲讲话话时时断断时时续续，有有焦焦虑虑和和烦烦躁躁，哮哮鸣鸣音音响响亮亮而而弥弥漫漫。脉脉率率100120次次/分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%仅有部仅有部分缓解分缓解重度重度喘喘息息持持续续发发作

26、作，日日常常生生活活受受限限，休休息息时时亦亦喘喘，端端坐坐前前弓弓位位，大大汗汗淋淋漓漓，常常有有焦焦虑虑和和烦烦躁躁。脉脉率率120次次/分分，常常有焦虑和烦躁。有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效无效危重危重病病人人不不能能讲讲话话，出出现现意意识识障障碍碍，呼呼吸吸时时，哮哮鸣鸣音音明明显显减减弱弱或或消消失失，胸胸腹腹部部矛矛盾盾运运动动。脉脉率率120次次/分分或或变变慢慢和和不规则。不规则。PaO245mmHg90%无效无效三、临床表现三、临床表现3、 辅助呼吸肌运动加强辅助呼吸肌运动加强 大汗淋漓，呼吸频率大汗淋漓，呼吸频率30次次min4、神经精神症状：神经精神症状

27、： 精神紧张，烦躁、焦虑精神紧张，烦躁、焦虑 、意识模糊甚至昏迷。、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次次min或变慢或不规则或变慢或不规则 （二）体（二）体 征征 1 1、呼气时间明显延长费力。、呼气时间明显延长费力。 2 2、肺部过度充气。、肺部过度充气。 3 3、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。 4 4、动脉血气：动脉血气：Pa0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO2 90% ，PH降低。降低。 哮喘持续状态的概念：哮喘持续状态的概念： 1 1、哮喘的严重发作、哮喘的严重发作 2 2、

28、持续时间、持续时间2424小时以上小时以上 3 3、一般平喘治一般平喘治疗不能不能缓解解 4 4、症状：喘鸣症状：喘鸣、呼气、呼气性呼吸困难性呼吸困难 端坐呼端坐呼吸吸 紫紫绀，甚至昏，甚至昏迷迷 可可因因心肺功能衰竭致死心肺功能衰竭致死 （三）危重指标（三）危重指标 1 1、意识障碍：嗜睡、昏迷。意识障碍：嗜睡、昏迷。 2 2、明显脱水。、明显脱水。 3 3、严重吸气凹陷。、严重吸气凹陷。 4 4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。 5 5、血压明显下降。、血压明显下降。 6 6、吸入、吸入40%40%氧浓度后仍有紫绀。氧浓度后仍有紫绀。 7 7、血气分析：、血气

29、分析： Pa0250mmHg，PaC0245mmHg， PH 7.30。 有以上情况之一者视为病危。有以上情况之一者视为病危。四、救治原则四、救治原则1、氧疗：、氧疗：均有明显的低氧血症，给养浓度应根据均有明显的低氧血症，给养浓度应根据co2潴留而定。潴留而定。PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达正常或偏低，吸氧浓度可达30%50%或不受限制，严重或不受限制，严重co2潴留时吸氧浓潴留时吸氧浓度应小于度应小于30%2、应用解痉药物：、应用解痉药物：（1）22受体激动剂：受体激动剂：松弛支气管平滑肌，是控制哮松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发作的首选药物。喘发作的首选药物。四、救治原则四、救治原则 如

30、肾上腺素如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注静脉滴注3060min滴完滴完（2）抗胆碱药）抗胆碱药药名：药名：异丙托溴胺异丙托溴胺气雾剂气雾剂机制：机制：阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。管。使用方法：使用方法：与与22受体激动剂联合吸入，受体激动剂联合吸入，5S5S后起效，后起效，每每2h2h可重复使用。可重复使用。四、救治原则四、救治原则 （3）茶碱类茶碱类 药名：药名：氨茶碱氨茶碱 使用方法：使用方法：氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂量首次剂量4646/ /,

31、,推速推速0.2545mmHgPaCO2 45mmHg，PH PH 7.307.30而而且病情继续加重。（且病情继续加重。（2 2）不能忍受的呼吸窘迫）不能忍受的呼吸窘迫（3 3）呼吸心跳骤停者。）呼吸心跳骤停者。使用方法使用方法：可先用鼻（面）罩无创通气，若无：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，应及早插管机械通气效，应及早插管机械通气, ,并加适当并加适当PEEPPEEP。四、救治原则四、救治原则6、控制感染：、控制感染： 根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。性的应用抗生素。7、维持水、电解质平衡：、维持水、电解质平衡： 经口摄

32、入或补液。经口摄入或补液。 纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。 注意监测电解质的变化。注意监测电解质的变化。五、护理要点五、护理要点 1、严密观察病情变化、严密观察病情变化（1）生命特征、意识变化。）生命特征、意识变化。（2）呼吸困难的程度，血气情况。）呼吸困难的程度，血气情况。（3）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并 一定成正比，若病人出现一定成正比，若病人出现“寂静胸寂静胸”，说明病情，说明病情严重。严重。五、护理要点五、护理要点（4）有无烦躁不安：）有无烦躁不安： 若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺若病人烦躁

33、不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插管或气管切开。应及时气管插管或气管切开。（5）有无并发症的发生：）有无并发症的发生： 自发性气胸、纵膈气肿自发性气胸、纵膈气肿 五、护理要点五、护理要点2、氧疗护理：、氧疗护理： 氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，根据血气结果调整吸氧浓度。应，根据血气结果调整吸氧浓度。3、防止诱因：、防止诱因： 了解诱发因素，采取防止措施。了解诱发因素，采取防止措施。五、护理要点五、护理要点 4、其他方面的护理：、其他方面的护理：做

34、好心理护理：做好心理护理：加强机械通气的监护：加强机械通气的监护：做好卧位及饮食护理：做好卧位及饮食护理： 第三节第三节 咯血咯血e em mp pt ty ys si is s 咯血（咯血（emptysisemptysis） 是指声门以下呼吸是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经喉、道或肺组织出血，经喉、口腔咯出。口腔咯出。喉喉概述支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症一、病因与发病机制支 气 管 肺 癌 肺结核肺结核肺部疾病：肺 炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左心衰竭左心衰竭肺动脉瘘肺动脉瘘 心血管疾病：白血病白血病血友病血友病血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜再生障碍性贫血再生障碍性贫血

35、血液病：1.1.血管通透性增加血管通透性增加2.2.血管壁侵蚀，破裂血管壁侵蚀，破裂3.3.肺血管内压力增高肺血管内压力增高4.4.止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍5.5.机械性损伤等机械性损伤等 发 病 机 制二、病情评估病史评估体格检查咯血程度评估实验室检查咯血伴随症状 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张，肺结核，支气管扩张， 胃或肝胃或肝 肺癌，心脏病肺癌，心脏病 出血前症状出血前症状 胸闷，喉部痒感，咳嗽胸闷，喉部痒感，咳嗽 恶心，呕吐，上腹不适，恶心，呕吐，上腹不适，出血方式出血方式 经气管咯出经气管咯出 经食管呕出，可为喷射状经食管呕出，可为喷射状颜色和形状颜色和形状

36、 鲜红、泡沫状鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫暗红或咖啡色、无泡沫 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 伴有胃内容物伴有胃内容物PHPH反应反应 碱性碱性 酸性酸性出血后表现出血后表现 血痰血痰 柏油便柏油便咯血与呕血的鉴别小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml500ml或一次量或一次量 200ml200ml咯 血 量 的 估 计1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症2.2. 支气管肺癌、肺脓肿支气管肺癌、肺脓肿 2.

37、2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色4.砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.脓血痰：金黄色葡萄球菌1.1.发热发热2.2.胸痛胸痛3.3.呛咳呛咳4.4.脓痰脓痰5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血伴 随 症 状救护原则1.镇静、休息和对症治疗2.止血治疗（见后）3.咯血窒息的紧急处理4.病因治疗5.并发症的防治大咯血处理咯血救治原则： 及时迅速止血 保持呼吸道通畅 维持患者生命止血治疗1.止血药：垂体后叶素 对羧基苄胺 6氨基乙酸 卡巴克

38、络2.气管镜止血3.输血4.人工气腹5.紧急手术止血咯血窒息的处理1.体位引流2.清除积血3.氧气吸入4.对症治疗5.避免刺激四、护理1.密切观察病情2.防治窒息3.心理护理第四节第四节 急性上消化道出血急性上消化道出血 概念：概念：是指是指Treitz（特赖茨氏韧带（特赖茨氏韧带-十二指肠十二指肠悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治失血性

39、周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。疗不及时，可导致死亡。一、解剖一、解剖上消化道的组成：上消化道的组成： 食管食管 胃、十二指肠胃、十二指肠 空肠上段空肠上段 胆道、胰腺胆道、胰腺二、病因与诱因二、病因与诱因上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占占50%50%。如。如消化道溃疡、胃癌、消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。急性糜烂性胃炎等。门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%20%。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。等。全身性

40、疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。病、血管性疾病等。三、临床表现三、临床表现1 1、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。2 2、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。3 3、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。4 4、贫血与血象变化：与失血量成正相关。、贫血与血象变化：与失血量成正相关。三、临床表现三、临床表现5 5、发热：、发热：24h24h内出现，内出现，T T38.50C，持续，持续35天。天。6 6

41、、氮质血症：出血几小时升高，、氮质血症：出血几小时升高，1 1至至2 2天达高峰，天达高峰，3 3至至4 4天恢复正常。天恢复正常。四、病情判断四、病情判断（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现（一）判断上、下消化道出血的表现鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史既往史既往史多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆多曾有溃疡病、肝胆疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史疾病史，或呕血史常有下腹部痛，排便异常常有下

42、腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常常有下腹部痛，排便异常史或便秘史史或便秘史史或便秘史史或便秘史出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸上腹胀痛、恶心反酸中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感中下部不适，下坠感出血方式出血方式出血方式出血方式呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便呕血伴柏油样黑便便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血便血，无呕血粪便特点粪便特点粪便特点粪便特点柏油样便，无血块柏油样便，无血块柏油样便，无血块柏油样便，无血块暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多时可暗红或鲜红色，量多

43、时可有血块有血块有血块有血块（二）出血严重程度的评估（二）出血严重程度的评估 1 1、根据临床表现判断：、根据临床表现判断：隐血试验阳性：隐血试验阳性：5 5 10ml10ml。黑便：黑便：5050 100ml100ml。呕血：呕血：250250 300ml300ml。出现头晕、乏力、心慌：出现头晕、乏力、心慌：400400 500ml500ml。出现周围循环衰竭：出现周围循环衰竭：1000ml1000ml。此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。比容、尿量等。（二）出血严重程度的评估（二）出血严重程度的评估 2、根据实验室检查、根据实验室

44、检查判断判断当血红蛋白当血红蛋白100gL时红细胞丢失时红细胞丢失50%。可。可为输血指证。为输血指证。若若BUN 8mmol L时，而血肌酐正常时，时，而血肌酐正常时，提示出血量已达提示出血量已达1000ml以上。以上。（三）出血严重程度的临床分级（三）出血严重程度的临床分级轻度轻度：出血量出血量500ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的 10%15%）；）；Hb、脉搏、血压、尿量均正常。、脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。仅有头晕、畏寒。中度：中度：出血量出血量8001000ml，（，（占全身总血量的占全身总血量的20%）。）。Hb:10080gL、脉搏、脉搏100次次 min、

45、血压、血压90 60 7060 mmHg、尿少、尿少,口渴、心悸、晕厥。口渴、心悸、晕厥。重度重度：意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷：出血量：出血量1500ml，（，（占全身总血量占全身总血量的的30%以上）；以上）；Hb: 80gL、脉搏、脉搏120次次min血血压：压： 90 60 70 60 mmHg、尿少或尿闭、尿少或尿闭,烦躁烦躁（四）出血是否停止的判断（四）出血是否停止的判断心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。虽经补

46、液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。善。善。善。红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。续升高。续升高。续升高。补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高

47、。次增高。次增高。次增高。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕

48、出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用。液的作用。液的作用。液的作用。黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响。长短的影响。长短的影响。长短的影响。（五）对呕血和黑便的理解（五）对呕血和黑便的理解五、诊断五、诊断l病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。l临床表现：呕血、黑便等。临床表现：呕血、黑便等。l实验室检查：血常规、胃镜、实验室检查：血常规、胃镜、 X X线钡餐检查、

49、选线钡餐检查、选择性动脉造影、择性动脉造影、B B超、超、CTCT检查等。检查等。六、急救原则六、急救原则 （一）一般急救措施（一）一般急救措施生命体征监测：生命体征监测：卧位：卧位：保持呼吸道通畅、吸氧。保持呼吸道通畅、吸氧。活动性出血时禁食。活动性出血时禁食。六、急救原则六、急救原则 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量l立即配血：立即配血：l尽快建立静脉通路：尽快建立静脉通路：l先输入晶体液，及血浆代用品：先输入晶体液，及血浆代用品：l尽早输入全血：尽早输入全血：六、急救原则六、急救原则 （三）采取止血措施（三）采取止血措施胃十二指肠溃疡引起的：胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内

50、镜治疗、手抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗。术治疗。门脉高压引起的：门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。应激性溃疡或急性胃粘膜病变：应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。素、手术治疗。胃癌引起的：胃癌引起的：尽早手术。尽早手术。胆道出血：胆道出血：止血药、抗感染、手术治疗。止血药、抗感染、手术治疗。六、急救原则六、急救原则常用止血药物1.血管加压素2.生长抑素3.抑制胃酸分泌的药物（三）采取止血措施（三）采取止血措施 三腔双囊管压迫止血三腔双囊管压迫止血 1 1、三腔双囊管的结构、三腔双囊管的结构l利用

51、充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。以达止血目的。l胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。l食管囊（柱形气囊）食管囊（柱形气囊） 充气后压迫食管下段。充气后压迫食管下段。l胃管：胃管： 可行吸引、冲洗和注入止血药物。可行吸引、冲洗和注入止血药物。 2 2、三腔双囊管的用法、三腔双囊管的用法证实无漏气。证实无漏气。涂上石蜡油，插管至胃腔。涂上石蜡油，插管至胃腔。先向胃囊充气先向胃囊充气150150200m1200m1。牵引：滑车装置，悬重物约牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg0.5kg，注意角度，注意

52、角度，重物离地位置。重物离地位置。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。食管气囊为食管气囊为100100150m1150m1。3 3、放置三腔管后的护理、放置三腔管后的护理l应抽除胃内容物。应抽除胃内容物。l用生理盐水反复灌洗。用生理盐水反复灌洗。l观察胃内有无鲜血吸出。观察胃内有无鲜血吸出。l无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。基本控制。l出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。l再观察再观察12122424小时，如确已止血方可拔管。小时，如确已止血

53、方可拔管。4 4、三腔管并发症、注意事项、三腔管并发症、注意事项l防止防止窒息窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。备剪刀，及时发现。l防止防止误吸误吸：头部侧转。头部侧转。l防止防止食道穿孔食道穿孔：每隔：每隔1212小时，应将气囊放空小时，应将气囊放空10102020分钟，一般放置分钟，一般放置2424小时，放置时间不宜持小时，放置时间不宜持续超过续超过3 35 5天。天。七、护理要点七、护理要点（一）严密观察病情变化（一）严密观察病情变化1、出血严重程度的观察：、出血严重程度的观察： 2、出血治疗效果的观察：、出血治疗效果的观察： （三）

54、做好补液的护理。（三）做好补液的护理。 （二）做好心理护理和生活护理。（二）做好心理护理和生活护理。 （三）做好抢救与手术准备。（三）做好抢救与手术准备。第五节第五节 昏昏 迷迷一一 . 概述昏迷是由多种病种所致的一个临床症状，最重要的临床表现为意识障碍，是脑功能发生高度抑制的病理状态。其临床特征是：1.觉醒过程障碍：用语言呼唤或疼痛刺激不能觉醒，没有意识清醒的活动；2.意识内容障碍：患者失去正常的知觉、行为、思维、情感、记忆等智能活动；3.认识障碍：对自己和周围的人和事物不能正确认识；4.随意运动消失：失去运用语言、文字的能力，失去运用工具的能力；5.反射异常：生理反射减弱或消失，出现病理反

55、射；6.生命体征异常：血压、体温、呼吸、脉搏发生异常发病机制发病机制昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质兴奋状态，或者是大脑皮层遭到广泛的损害，引起昏迷。昏迷的重要病理基础是脑水肿及其后的脑疝。其发生昏迷的病变基础是颅内病变引起脑水肿及大脑皮层广泛的抑制状态；此外，脑以外各种躯体疾病所引起的脑缺氧，低血糖、高血糖、尿毒症、肝性脑病、水及电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等，均可引起脑细胞代谢而发生昏迷。病病 因因主要有两大类主要有两大类 1、 颅内病变颅内病变2、 全身性疾病全身性疾病病因1、颅内病变、颅内病变（1）颅内感染病性疾病）颅内感染病性疾

56、病（2）脑血管病）脑血管病（3）颅内占位病变）颅内占位病变（4）闭合性颅脑外伤）闭合性颅脑外伤（5）颅内压增高综合症）颅内压增高综合症（6）癫痫）癫痫2、 全身性疾病全身性疾病（1）急性感染性疾病）急性感染性疾病（2）内分泌及代谢障碍性疾病）内分泌及代谢障碍性疾病（3）水电解质平衡紊乱）水电解质平衡紊乱（4）中毒性疾病）中毒性疾病（5）物理因素及缺氧性损害）物理因素及缺氧性损害病病 因因（1）急性感染性疾病）急性感染性疾病 如乙脑、散发性脑炎、流行性出血热等病毒感染；立克次氏体、细如乙脑、散发性脑炎、流行性出血热等病毒感染；立克次氏体、细菌、寄生虫感染等。菌、寄生虫感染等。（2）内分泌及代谢障

57、碍性疾病）内分泌及代谢障碍性疾病 如尿毒症性脑病、肝性脑病（肝昏迷）、肺性脑病（严重呼衰如尿毒症性脑病、肝性脑病（肝昏迷）、肺性脑病（严重呼衰-CO2潴留潴留-大脑缺氧，先兴奋后抑制）、甲状腺危象、糖尿病、低血糖大脑缺氧，先兴奋后抑制）、甲状腺危象、糖尿病、低血糖等。等。（3）水电解质平衡紊乱）水电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。如稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。（4）中毒性疾病）中毒性疾病 如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒等。如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒等。（5）物理因素及缺氧性损害）物理因素及缺氧性损害

58、 如中暑、触电、高原缺氧等。如中暑、触电、高原缺氧等。 2、 全身性疾病全身性疾病二、病情评估二、病情评估临床诊断（一）询问病历1、发病方式：发病过程、时间急或缓2、首发症状3、伴随症状4、发病年龄和季节5、发病现场6、病人思想情绪生活情况7、既往史（二）判断意识障碍程度临床分级：1、嗜睡2、昏睡3、意识模糊4、谵妄状态5、浅昏迷6、深昏迷（三）体格检查（四）辅助检查（五）鉴别诊断诊断诊断1、病史采集、病史采集昏迷出现的缓急昏迷出现的缓急 1疾病的首发症状疾病的首发症状 2询问既往病史询问既往病史 31、病史采集、病史采集发病缓急发病缓急 1急性：急性：多见于脑血管多见于脑血管病、外伤病、外伤

59、和急性中和急性中毒性疾病。毒性疾病。2亚急性：亚急性：可见于各种脑可见于各种脑炎、脑膜炎、炎、脑膜炎、肝性脑病、尿肝性脑病、尿毒症性脑病。毒症性脑病。3逐渐：逐渐：见于颅内肿瘤见于颅内肿瘤和慢性硬模外和慢性硬模外血肿，阵发性血肿，阵发性昏迷多见于肝昏迷多见于肝昏迷。昏迷。 诊断诊断1、病史采集、病史采集首发症状首发症状1眩晕：眩晕：考虑椎基底动考虑椎基底动脉供血不脉供血不足。足。2剧烈头痛、剧烈头痛、恶心、呕吐：恶心、呕吐：多为急性脑血多为急性脑血管病。管病。3发热：发热：急性颅内或颅急性颅内或颅外感染性疾病，外感染性疾病，昏迷前常有发昏迷前常有发热。热。诊断诊断1、病史采集、病史采集既往病史

60、既往病史 1有无外伤，服用药物、有无外伤，服用药物、毒物，接触煤气、毒物，接触煤气、高温等，如高温等，如CO中毒、中毒、中暑、电击伤等。中暑、电击伤等。2有无引起昏迷的内科有无引起昏迷的内科疾病，如糖尿病、肝性疾病，如糖尿病、肝性脑病、肺性脑病或尿毒脑病、肺性脑病或尿毒症性脑病、高血压病、症性脑病、高血压病、心脏病等。癫痫病可出心脏病等。癫痫病可出现短暂昏迷。现短暂昏迷。诊断诊断临床分级持续处于睡眠状态，能被唤醒，停持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令强执行指令。用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减

61、轻刺激即又入睡，可有自唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令发性肢体活动，基本不能执行指令嗜睡嗜睡昏睡昏睡不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少的无意识动及回避动作，可有较少的无意识动作，不能执行指令。生理反射存在作，不能执行指令。生理反射存在对外界一切刺激均无反应，自发性对外界一切刺激均无反应，自发性动作完全丧失，各种反射消失，生动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常有改变命体征常有改变，仅维持基本状态，仅维持基本状态浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷临床分级（三）昏迷量表的使用（三）昏迷量表的使用Glasgow评定标准：评定标准：对意识

62、状况进行评估，此标准包括睁眼动作（分4级）、言语反应（分5级）、运动反应（分6级）三项内容，共十五级，每级一分，满分15分，对病人逐项评分，累计达14分为正常，小于8分为昏迷，小于3分为深昏迷。Gcs计分与预后有密切相关性，计分越低预后越差，大于8分预后较好，小于8分预后较差，小于5分死亡率较高荆门市中医医院（荆门市石化医院）重症医学科荆门市中医医院（荆门市石化医院）重症医学科格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）总得分：姓名姓别年龄床号住院号评分日期E：睁眼动作（EyeResponse）自动睁眼4分言语刺激睁眼3分疼痛刺激睁眼2分任何刺激不睁眼1分V：言语反应（Verb

63、alResponse）正常5分答错话4分能理解，不连贯3分难以理解2分不能言语1分M：运动反应（MotorResponse），非瘫痪侧按指令运动6分刺激能定位5分刺激时有逃避反应4分刺激时有屈曲反应3分刺激时有过伸反应2分肢体无活动1分3、体格检查、体格检查 诊断诊断 伴体温改变伴体温改变体温升高体温升高： A：感染性疾病，如脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。：感染性疾病，如脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。 B：颅内病变影响体温中枢，如脑出血、蛛网膜下腔：颅内病变影响体温中枢，如脑出血、蛛网膜下腔出血等。出血等。体温降低：体温降低： 休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中

64、毒、低血糖，中毒、低血糖，甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退诊断诊断 伴脉搏异常伴脉搏异常感染性昏迷感染性昏迷脉搏增快，脉搏增快，中毒与休克中毒与休克细速或不规则，细速或不规则，即行颅内压增高即行颅内压增高脉缓而强，脉缓而强，心源性因素心源性因素严重脉搏过缓、过速或严重脉搏过缓、过速或节律不齐。节律不齐。诊断诊断 伴呼吸异常伴呼吸异常节节律律改改变变间脑受损间脑受损潮式呼吸潮式呼吸延髓病变延髓病变呼吸深大和节律不规则呼吸深大和节律不规则酸中毒（如酮症酸中毒）呼吸深大酸中毒（如酮症酸中毒）呼吸深大吗啡、巴比妥类药物中毒或粘液性水吗啡、巴比妥类药物中毒或粘液性水肿肿呼

65、吸缓慢呼吸缓慢诊断诊断 伴呼吸异常伴呼吸异常呼呼出出特特殊殊气气味味尿毒症昏迷尿毒症昏迷氨味氨味糖尿病昏迷糖尿病昏迷烂苹果味烂苹果味有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味大蒜味肝昏迷肝昏迷肝臭味肝臭味诊断诊断 伴血压异常伴血压异常 脑出血、高血压脑病脑出血、高血压脑病 显著升高显著升高急性颅内压增高、脑干出血急性颅内压增高、脑干出血 收缩压升高。收缩压升高。升高升高降低降低见于休克、糖尿病性昏迷，甲见于休克、糖尿病性昏迷，甲状腺、肾上腺皮质功能减退，状腺、肾上腺皮质功能减退，镇静、催眠药中毒等。镇静、催眠药中毒等。 诊断诊断神经系统检查1.瞳孔2.脑膜刺激征3.肢体瘫痪4.姿势反射5.神经反射 伴

66、瞳孔变化伴瞳孔变化 扩大扩大：癫痫发作后、低血糖、阿托：癫痫发作后、低血糖、阿托 品中毒等。品中毒等。缩小缩小：有机磷中毒（：有机磷中毒（10ml致死量，致死量， 针尖样改变）针尖样改变）不对称不对称：脑疝、颅内肿瘤。：脑疝、颅内肿瘤。 诊断诊断 伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征 颈强直颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型动受限较轻头后仰无强

67、直表现见于各种类型脑膜炎脑膜炎蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血颅内压增高颅内压增高颈椎疾病等颈椎疾病等 Kernig征（克尼格征）征（克尼格征）又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节膝关节屈曲成直角屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到角度不到135时为时为K征阳性征阳性Kernig征阳性征阳性Brudzinski征（布鲁金斯基征）征（布鲁金斯基征） 患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和

68、肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性征阳性 。 诊断诊断颈项强直（颈抵抗）脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等辅助检查实验室检查：实验室检查：三大常规、血糖等三大常规、血糖等影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等“三步法”诊断1脑膜刺激征：脑膜刺激征：阳性多数阳性多数为脑膜炎为脑膜炎或蛛网膜或蛛网膜下腔出血下腔出血2神经系统局灶神经系统局灶体征：偏瘫多体征：偏瘫多为脑部疾病，为脑部疾病，如脑血管病、如脑血管病、脑外伤、脑炎、脑外伤、脑炎、脑瘤等脑

69、瘤等3除外以上多为除外以上多为内科原因，如内科原因，如糖尿病、低血糖尿病、低血糖、尿毒症、糖、尿毒症、肝昏迷、中毒肝昏迷、中毒等等诊断诊断鉴别诊断（1）晕厥晕厥 是一过性全脑缺血所致的短暂性意是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。发作前常有面色苍白、眼前发黑及头识丧失。发作前常有面色苍白、眼前发黑及头晕，平卧后即迅速恢复。晕，平卧后即迅速恢复。（2）休克休克 是急性循环衰竭引起。血压明显下是急性循环衰竭引起。血压明显下降，收缩压在降，收缩压在90mmHg以下，意识水平降低，以下，意识水平降低，脉搏弱快，四肢厥冷。脉搏弱快，四肢厥冷。（3）癔病癔病 是一种神经官能症。常因强烈精神是一种神经官能症

70、。常因强烈精神刺激而引起，发病时看似意识丧失，实际并未刺激而引起，发病时看似意识丧失，实际并未丧失，暗示性强。丧失，暗示性强。诊断诊断鉴别诊断（4）植物状态植物状态 是一种特殊的意识障碍，是一种特殊的意识障碍，对自身及周围缺乏认知，能睁眼，有睡眠对自身及周围缺乏认知，能睁眼，有睡眠醒觉周期，不能执行指令。醒觉周期，不能执行指令。（5）脑死亡脑死亡 是深度不可逆性昏迷，无自是深度不可逆性昏迷，无自主呼吸需用呼吸机维持呼吸，脑干反射主呼吸需用呼吸机维持呼吸，脑干反射(如瞳孔反射、角膜反射等如瞳孔反射、角膜反射等)全部消失。全部消失。 诊断诊断治疗原则1、对症治疗、对症治疗 保持呼吸道通畅，必要时气

71、管切开，保持呼吸道通畅，必要时气管切开， 自主呼吸停止者需给予人工辅助呼吸自主呼吸停止者需给予人工辅助呼吸 纠正休克，应予迅速补液扩容和针对病纠正休克，应予迅速补液扩容和针对病 因的治疗；因的治疗； 有严重心律失常时进行相应处理，有严重心律失常时进行相应处理， 心搏骤停者应立即采取心肺复苏措施；心搏骤停者应立即采取心肺复苏措施； 如有颅内压增高应给予降颅压药。如有颅内压增高应给予降颅压药。治疗治疗治疗原则2、病因治疗、病因治疗 应根据病因给予相应治疗，应根据病因给予相应治疗，例如：例如：CO中毒：高压氧治疗中毒：高压氧治疗 有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定 低血糖：静脉注射

72、葡萄糖。低血糖：静脉注射葡萄糖。 治疗治疗及时生命支持措施及时生命支持措施 及时病因治疗及时病因治疗恢复脑功能恢复脑功能 防治并发症防治并发症急救与处理急救与处理维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分吸痰充分吸痰护理重点1.密切观察病情2.呼吸道护理3.基础护理（1）预防感染（2）预防褥疮（3）控制抽搐（4）营养支持第六节第六节 急腹症急腹症急腹症急腹症 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。期诊断和及时处理的腹部疾病。特点是特点是 ：发病急，进展快，病情重。原因

73、复杂，发病急，进展快，病情重。原因复杂，诊断困难，后果严重。诊断困难，后果严重。一、常见病因一、常见病因1、腹部病变：、腹部病变： 如腹腔脏器的穿孔、梗阻、扭转、供血失常、如腹腔脏器的穿孔、梗阻、扭转、供血失常、腹膜肌肉的损伤或炎症等。腹膜肌肉的损伤或炎症等。2、腹膜外临近器官的病变：、腹膜外临近器官的病变： 如胸腔病变、盆腔病变、胸腰椎病变等。如胸腔病变、盆腔病变、胸腰椎病变等。 总之：总之：急腹症以消化道疾病、妇科疾病、泌急腹症以消化道疾病、妇科疾病、泌尿道疾病多见。尿道疾病多见。二、临床表现二、临床表现 （一）腹痛（一）腹痛u诱因：诱因：如进油腻食物后发病？饱餐或酗酒后发病如进油腻食物后

74、发病？饱餐或酗酒后发病?剧烈活动后发病？剧烈活动后发病？u部位：部位：最先腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往最先腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变部位一致。与病变部位一致。u发生的急缓：发生的急缓：开始轻，以后重，多为炎症病变；开始轻，以后重，多为炎症病变； 突然发生，迅速恶化，多为脏器破裂、穿孔、突然发生，迅速恶化，多为脏器破裂、穿孔、 梗阻、绞窄或扭转等。梗阻、绞窄或扭转等。二、临床表现二、临床表现u性质：性质：（1）持续性钝痛或隐痛：多为炎症或出）持续性钝痛或隐痛：多为炎症或出血（血（2）阵发性腹痛：多为空腔脏器的梗阻（）阵发性腹痛：多为空腔脏器的梗阻（3）持续性腹痛伴阵发性加重：多表

75、示炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。存。u程度：程度：炎症刺激疼痛较轻；空腔脏器的梗阻、破炎症刺激疼痛较轻；空腔脏器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗转不安，不敢翻身，不敢深吸气。转不安，不敢翻身，不敢深吸气。 二、临床表现二、临床表现（二）消化道症状（二）消化道症状1、厌食、厌食2、恶心、呕吐：、恶心、呕吐：有严重腹痛引起。根据呕吐物的颜有严重腹痛引起。根据呕吐物的颜色、性质、量、气味判断病变。色、性质、量、气味判断病变。3、排便情况：、排便情况：停止排便、水样便伴腹痛、果酱样便、停止排便、水样便伴腹痛、果酱

76、样便、腹泻伴腥臭样血便？腹泻伴腥臭样血便？4、伴随症状：、伴随症状：如高热、寒颤？贫血、休克？黄疸？如高热、寒颤？贫血、休克？黄疸？血尿等。血尿等。 三、常用的体格检查三、常用的体格检查u视诊：是否有腹胀，腹式呼吸幅度，是否有静视诊：是否有腹胀，腹式呼吸幅度，是否有静脉曲张、出血斑等。脉曲张、出血斑等。u触诊：有腹膜刺激征，甚至触诊：有腹膜刺激征，甚至“板状腹板状腹”。u叩诊：有无叩痛叩诊：有无叩痛 ？肝浊音界消失？移动性浊音？肝浊音界消失？移动性浊音？u听诊：主要听诊肠鸣音的有无、频率、音调。听诊：主要听诊肠鸣音的有无、频率、音调。 四、辅助检查四、辅助检查u实验室检查：血尿常规、血生化检查

77、等。实验室检查：血尿常规、血生化检查等。ux线检查：线检查：uB超检查：是评价肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、超检查：是评价肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾及盆腔病变的首选方法。阑尾及盆腔病变的首选方法。uCT：u诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺：五、常见急腹症的诊断五、常见急腹症的诊断u胃肠穿孔胃肠穿孔u急性肠梗阻急性肠梗阻u腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤后急性腹痛u急性阑尾炎急性阑尾炎u急性胆管炎急性胆管炎u急性胆囊炎急性胆囊炎u急性胰腺炎急性胰腺炎u妇科疾病急性腹痛妇科疾病急性腹痛 六、救治原则六、救治原则 基本原则是：基本原则是： 保护生命，减轻痛苦，预防并发症和积极的保护生命，减轻痛苦，预

78、防并发症和积极的对因治疗。对因治疗。 1、体位：半卧位或斜坡卧位。、体位：半卧位或斜坡卧位。 2、控制饮食与胃肠减压。、控制饮食与胃肠减压。 3、纠正水、电解质及酸碱失衡。、纠正水、电解质及酸碱失衡。 六、救治原则六、救治原则4、应用抗生素：宜广谱联合用药。、应用抗生素：宜广谱联合用药。5、镇静止痛：必须在确诊以后。、镇静止痛：必须在确诊以后。6、对症治疗。、对症治疗。7、手术治疗。、手术治疗。 七、护理重点七、护理重点1、稳定情绪、稳定情绪。2、密切观察病情：、密切观察病情：（ 1）生命体征的观察：）生命体征的观察：（2）腹痛、恶心、呕吐排便情况的观察：）腹痛、恶心、呕吐排便情况的观察： 七

79、、护理重点七、护理重点3、遵循、遵循“五禁四抗五禁四抗”原则：原则： 五禁是：五禁是：禁用食水、禁用止痛剂、禁用热敷、禁用食水、禁用止痛剂、禁用热敷、禁用灌肠、禁用泻剂。禁用灌肠、禁用泻剂。 四抗是四抗是：抗休克、抗感染、抗水、电解质及：抗休克、抗感染、抗水、电解质及酸碱失衡、抗腹胀。酸碱失衡、抗腹胀。 七、护理重点七、护理重点4、补液护理、补液护理5、术前准备、术前准备6、术后护理要点、术后护理要点 （1）严密观察病情：生命体征的观察；术后出）严密观察病情：生命体征的观察；术后出血的观察；肠蠕动恢复情况的观察；一般在术后血的观察；肠蠕动恢复情况的观察；一般在术后13天内恢复。天内恢复。 （2

80、）维持水、电解质及酸碱平衡。）维持水、电解质及酸碱平衡。 七、护理重点七、护理重点（3）做好引流管护理：）做好引流管护理： （4）镇静、止痛：）镇静、止痛： （5）做好饮食护理：）做好饮食护理： （6）预防感染：）预防感染：第七节常见临床危象常见临床危象 定定 义义 疾病病程进展过程中所表现的症侯群疾病病程进展过程中所表现的症侯群 病病 因因 基础疾病持续期间受到某些因素刺激基础疾病持续期间受到某些因素刺激 诱诱 因因 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术 危害性危害性 对生命器官特别是大脑构成严重威胁对生命器官特别是大脑构成严重威胁 处置及时发现、及时治疗

81、、 护理得当 常见临床危象常见临床危象常见危象常见危象超高热危象甲亢危象高血压危象垂体危象高血糖危象低血糖危象肾上腺危象重症肌无力危象概概 述述发热程度发热程度指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。低低 热热中中 度度高高 热热超高热超高热超高热危象超高热危象1发热热型发热热型稽留热弛张热间隙热波状热回归热超高热危象超高热危象2发热过程发热过程体温上升期体温上升期骤升型；缓升型骤升型；缓升型体温持续期体温持续期数小时；数日；数周数小时；数日；数周体温下降期体温下降期骤降型；渐降型骤降型；渐降型概概 述述超高热危象超高热危象3高热对机体影响高热对机体影响 分解代谢增强分解代谢增强 水盐和维生素

82、代谢水盐和维生素代谢 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统 泌尿系统泌尿系统恐惧、害怕、恐惧、害怕、紧张、焦虑等紧张、焦虑等物质代谢变化物质代谢变化生理功能变化生理功能变化心理影响心理影响超高热危象超高热危象4病病 因因1 1感染性发热感染性发热病毒感染细菌感染真菌感染其他寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体超高热危象超高热危象5病病 因因2 2非感染性发热外生性致热源外生性致热源内生性致热源内生性致热源刺激体内刺激体内致热源细胞致热源细胞产生并释放产生并释放致热源物质致热源物质变态反应超高热危象超高热危象6病病 因因3 3体温调节中枢功能异常体温调节体温调

83、节中枢受损中枢受损体温调体温调定点上定点上移移调温效应调温效应器反应器反应产热大产热大于散热于散热内分泌与代谢疾病 产热量异常增多7超高热危象超高热危象病情评估病情评估1 超高热危象的早期信号超高热危象的早期信号 高热伴寒战，脉速，气急，高热伴寒战，脉速，气急， 烦躁，抽搐，休克，昏迷等烦躁，抽搐，休克，昏迷等 收集病史（找原因及诱因） 流行病学资料发病地区，季节，接触史8超高热危象超高热危象病情评估病情评估2 发热的特点发热的特点 起病急缓起病急缓起病急，症状重起病急，症状重 热型热型不同热型，提示某些疾病不同热型，提示某些疾病 伴随症状伴随症状寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状寒战，皮疹，呼吸

84、道、消化道症状 循环、神经、泌尿系统症状循环、神经、泌尿系统症状 ，淋巴，淋巴 结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血 倾向等倾向等9超高热危象超高热危象病情评估病情评估3体格检查（寻找病因，判断程度）体格检查（寻找病因，判断程度） 全面体格检查全面体格检查 重视局部体征重视局部体征实验室检查（补充病史及体检的不足）实验室检查（补充病史及体检的不足） 血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验 相关特殊辅助检查相关特殊辅助检查10超高热危象超高热危象高热型中暑高热型中暑常见超高热疾病常见超高热疾病 1病病 因因 物理因素所致物理因素所致诱诱 因因

85、 高气温、高气湿、通风差高气温、高气湿、通风差起病形式起病形式 起病急骤起病急骤T41T41临临 床床 T T、P P、R R、BPBP、先升后降，瞳孔缩小，、先升后降，瞳孔缩小，特特 征征 皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷鉴别诊断鉴别诊断 脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢11超高热危象超高热危象中毒性菌痢中毒性菌痢常见超高热疾病常见超高热疾病 2病病 因因 感染性疾病感染性疾病诱诱 因因 不洁饮食史或接触史不洁饮食史或接触史起病形式起病形式 突然变热突然变热T41T41临临 床床 高度毒血症、休克和中毒性脑病表现高度毒血症、休克和中

86、毒性脑病表现特特 征征 ( (大便、大便、CNSCNS、呼吸、循环系统改变。呼吸、循环系统改变。) )鉴别诊断鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑12超高热危象超高热危象甲状腺危象甲状腺危象常见超高热疾病常见超高热疾病 3病病 因因 内分泌疾病内分泌疾病甲亢甲亢诱诱 因因 感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药起病形式起病形式 发热发热T39T39，心率，心率120200120200次次/ /分分临临 床床 甲亢症状体征加重伴高热、心悸甲亢症状体征加重伴高热、心悸特特 征征 ( (极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等极度乏力、

87、大汗谵妄、失水、昏迷等) )鉴别诊断鉴别诊断 除外其他感染及心脏病除外其他感染及心脏病12超高热危象超高热危象紧急处理紧急处理原则原则维持基本生命维持基本生命 迅速降温迅速降温 补充体液补充体液 消除诱因消除诱因 治疗病因治疗病因 对症处理对症处理13超高热危象超高热危象急救护理急救护理严密观察病情严密观察病情T T、P P、R R、BpBp、神志、神志末梢循环末梢循环伴随症状及程度伴随症状及程度出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）原因及诱因是否解除原因及诱因是否解除降温及治疗效果降温及治疗效果14超高热危象超高热危象物理降温物理降温首选，简单安全，疗效较快

88、首选，简单安全，疗效较快药物降温药物降温适用高热中暑、术后高热、高热谵适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。 常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等冬眠降温冬眠降温常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除 寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压 常用药物：冬眠常用药物：冬眠1 1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）降降 温温 迅速、有效降至迅速、有效降至38.5 38.5 左右左

89、右急救护理急救护理15超高热危象超高热危象适应症适应症 项目项目 温度范围温度范围 注意事项注意事项高热、烦躁高热、烦躁 冰水擦浴冰水擦浴 0 0 4 4 肛温降至肛温降至3333不低不低30 30 末梢灼热者末梢灼热者 冰水浸浴冰水浸浴 体温降至体温降至38.538.5左右左右 冰敷冰敷 冰袋冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝）（置前额、腋窝、腹股沟腘窝） 冰帽冰帽 冷湿敷冷湿敷 0 0 4 4 2525minmin换布一次，换布一次，3030minmin寒战、高热寒战、高热 温水擦浴温水擦浴 32353235 末梢厥冷末梢厥冷 酒精擦浴酒精擦浴 30%30% 50%50%物理降温方法：16超

90、高热危象超高热危象物理降温注意事项物理降温注意事项：热者冷降热者冷降 冷者温降冷者温降冰水浸浴每冰水浸浴每1515测肛温一次，测肛温一次，体温降至体温降至38.538.5左右左右停止停止浸浴浸浴；浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法自上而下，浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、颈部开始直至皮肤微红；由耳后、颈部开始直至皮肤微红；不宜在短时间内不宜在短时间内降温过低，以防虚脱；降温过低，以防虚脱；伴皮肤感染或出血倾向者不伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴；宜皮肤摖浴；补充液体，维持水电解质平衡；补充液体，维持水电解质平衡；14超高热危象超高热危象急救护理急救护理寻找病因寻找病因 针

91、对病因采取有效措施针对病因采取有效措施 对因处理： 细菌感染合理应用抗生素 输液反应停止输液 甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药诊断性治疗：用药有指征，停药有根据原因不明发热：加强观察检查，支持疗法6超高热危象超高热危象加强基础护理加强基础护理急救护理急救护理环境体位环境体位饮食营养饮食营养保护重要赃器功能保护重要赃器功能吸氧、保持呼吸道通畅吸氧、保持呼吸道通畅镇静解惊镇静解惊心理护理心理护理6超高热危象超高热危象急救护理急救护理对症护理对症护理高热惊厥的护理（止惊、降低颅内压降温）高热惊厥的护理（止惊、降低颅内压降温）皮肤护理皮肤护理口腔护理口腔护理加强呼吸道管理加强呼吸道管理重视生活护理，防止坠

92、床重视生活护理，防止坠床 高血压危象高血压危象1概概 述述 舒张压舒张压 140mmHg140mmHg，收缩压，收缩压 250mmHg250mmHg 视力乳头可有水肿视力乳头可有水肿 肾功能进行性减退肾功能进行性减退 神经系统功能障碍神经系统功能障碍定义：发生在高血压过程中的一种特殊临床危象 特征：伴有重要器官功能障碍或不可逆损害高血压危象高血压危象2病因与诱因病因与诱因病因病因急进性或缓进性高血压；多种肾性高血压；内分泌性高急进性或缓进性高血压；多种肾性高血压；内分泌性高血压；妊高征；主动脉夹层血肿；脑出血；头颅外伤血压；妊高征；主动脉夹层血肿；脑出血；头颅外伤常见诱因常见诱因寒冷刺激、精神

93、创伤、过度紧张、过度疲劳；单胺寒冷刺激、精神创伤、过度紧张、过度疲劳；单胺氧化酶抑制剂反应；应用拟交感神经药后；突然停氧化酶抑制剂反应；应用拟交感神经药后；突然停服某些降压药；内分泌失调服某些降压药；内分泌失调高血压危象高血压危象3病病 因因发病机制发病机制诱因作用高血压患者肾素、血管紧张素 、去甲基肾上腺素、精氨酸加压素小动脉坏死、小动脉坏死、收缩或扩张、收缩或扩张、血压急剧升高血压急剧升高多尿、循环血多尿、循环血容量减少容量减少小动脉痉挛小动脉痉挛血栓形成缺血缺氧高血压危象高血压危象外周阻力骤然升高外周阻力骤然升高高血压危象高血压危象4病情评估病情评估问问体格检查体格检查实验室检查实验室检

94、查看看检查检查判断标准判断标准高血压危象高血压危象5病情评估病情评估病史病史 症状与体征症状与体征高血压史诱发因素突然性血压急剧升高有急性靶器官损伤表现病变有可逆性高血压危象高血压危象6A A痉挛受损部位痉挛受损部位症状和体征症状和体征前庭耳蜗前庭耳蜗耳鸣、恶心呕吐、平衡失调、眼球震颤耳鸣、恶心呕吐、平衡失调、眼球震颤视网膜视网膜视力障碍、偏盲、黑蒙、短暂失明视力障碍、偏盲、黑蒙、短暂失明肠系膜肠系膜阵发性腹部绞痛阵发性腹部绞痛冠状冠状A A痉挛痉挛心绞痛、心梗心绞痛、心梗脑部小脑部小A A痉挛痉挛 短暂信脑局部缺血症状；短暂信脑局部缺血症状；持续而严重的痉挛持续而严重的痉挛高血压脑病高血压脑

95、病肾小肾小A A痉挛痉挛尿少、尿频、排尿困难尿少、尿频、排尿困难缺血性损害的症状和体征高血压危象高血压危象7体检所见体检所见系统系统 征象征象全全 身身 性性 坐立不安，剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷坐立不安，剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷生命征象生命征象 血压血压180/120 180/120 急剧上升急剧上升( (测双臂、双腿测双臂、双腿) )眼眼 底底 眼底出血和渗出视乳头水肿眼底出血和渗出视乳头水肿 心心 肺肺 肺部锣音，左心失代偿，全心衰肺部锣音，左心失代偿，全心衰周围血管系统周围血管系统 动脉重建，脉搏减弱动脉重建，脉搏减弱神经系统神经系统 局部体征，头痛、头昏、头胀局部体征，头痛、头昏、

96、头胀高血压危象高血压危象8急性高血压急症急性高血压急症常见高血压危象常见高血压危象高血压脑病高血压脑病儿茶酚胺突然释放引起的高血压危象儿茶酚胺突然释放引起的高血压危象并发于主动脉夹层动脉瘤的高血压危象并发于主动脉夹层动脉瘤的高血压危象高血压危象高血压危象9急救护理急救护理1 严密观察病情严密观察病情 监测监测BPBP、P P、R R、神志及心肾功能变化、神志及心肾功能变化 观察瞳孔大小及是否对称观察瞳孔大小及是否对称观察病情进展及治疗效果观察病情进展及治疗效果迅速降压迅速降压 降压幅度：血压控制在降压幅度：血压控制在160-180/100-110160-180/100-110vv降压速度和降压

97、药的选择：尽快；联合用药降压速度和降压药的选择：尽快；联合用药vv硝普钠为常用药物硝普钠为常用药物原则：原则：尽快降低血压尽快降低血压高血压危象高血压危象10急救护理急救护理2 制止抽搐制止抽搐止惊止惊-镇静剂注射或灌肠；镇静剂注射或灌肠； 安全防护安全防护 病因治疗病因治疗去除各种诱发因素，去除各种诱发因素， 针对病因治疗针对病因治疗对症护理对症护理高血压脑病高血压脑病降低颅内压，脱水、利尿降低颅内压，脱水、利尿11高血压危象高血压危象急护理急护理3体位与休息体位与休息 床头抬高床头抬高3030，绝对卧床，绝对卧床做好心理护理做好心理护理 稳定情绪稳定情绪吸氧吸氧监测生命体征的改变监测生命体

98、征的改变避免诱发因素避免诱发因素加强生活护理加强生活护理一般护理一般护理12高血压危象高血压危象高血压预防策略高血压预防策略预防为主预防为主合理治疗高血压合理治疗高血压重病抢救、预防并发症重病抢救、预防并发症1高血糖危象高血糖危象概概 述述又称糖尿病昏迷又称糖尿病昏迷基本病理生理基本病理生理 胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱特征性病理改变特征性病理改变高血糖高血糖高酮血症高酮血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒2高血糖危象高血糖危象诱诱 因因酮症酸中毒酮症酸中毒 2感染感染泌尿道、肺部感染泌尿道、肺部感染胰岛素剂量不足或停用胰岛素剂量不足或停用应激状态应激状态心梗、手术、外伤心梗、

99、手术、外伤饮食失调或胃肠疾病饮食失调或胃肠疾病过多进食、吐泻、高热过多进食、吐泻、高热对胰岛素产生抗药性对胰岛素产生抗药性3高血糖危象高血糖危象发病机制发病机制酮症酸中毒酮症酸中毒 3胰岛素缺乏胰岛素缺乏和拮抗激素和拮抗激素增加增加糖代谢障碍糖代谢障碍血唐增高血唐增高脂肪分解加速脂肪分解加速生成大量酮体生成大量酮体酮症酸中毒酮症酸中毒4高血糖危象高血糖危象病情评估病情评估酮症酸中毒酮症酸中毒 4看看 神色、神态神色、神态问问 病史病史查查 症状、体征、检验症状、体征、检验症状症状：原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变体征体征：失水征、呼吸深而速有

100、酮味，血压下降、休克失水征、呼吸深而速有酮味，血压下降、休克5高血糖危象高血糖危象病情评估病情评估酮症酸中毒酮症酸中毒 5实验室检查实验室检查 ：血血血糖血糖 、血酮、血酮 、CO2 结合力 血pH ，代谢性酸中毒 血K或尿尿糖、尿酮体阳性鉴别诊断鉴别诊断 脑血管意外、高血压脑病、脑血管意外、高血压脑病、尿毒症、急性中毒、严重感染诊断诊断 病史症状体征实验室检查结果病史症状体征实验室检查结果6高血糖危象高血糖危象紧急处理紧急处理酮症酸中毒酮症酸中毒6 6补液补液胰岛素治疗胰岛素治疗补钾补钾纠正酸中毒纠正酸中毒控制诱发因素控制诱发因素7高血糖危象高血糖危象急救护理急救护理酮症酸中毒酮症酸中毒 7

101、严密观察病情： T、P、R、BP、神志、心电监测 采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮 准确记录24小时出入量补液，纠正电解质及酸碱失衡： 补液迅速纠正失水；（首选生理盐水1000ml/1小时,血糖 降至13.9mmol/L改用5%GS）观察血糖，注意滴速 纠正电解质及酸碱失衡重症酸中毒，适量碳酸氢纳，补钾胰岛素应用： 小剂量胰岛素治疗，根据血糖、尿糖调节剂量。 优点安全、有效，减少发生低血钾、脑水肿及后期低血糖8高血糖危象高血糖危象护理重点护理重点酮症酸中毒酮症酸中毒 8病情观察病情观察标本采集标本采集用药量精确用药量精确准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量加强生活护理加

102、强生活护理预防并发症预防并发症8高血糖危象高血糖危象特特 点点高渗性昏迷高渗性昏迷 1血糖高，无明显酮症酸中毒血糖高，无明显酮症酸中毒血浆高渗性脱水血浆高渗性脱水进行性意识障碍进行性意识障碍多见老年人，部分病人无糖尿病史多见老年人，部分病人无糖尿病史9高血糖危象高血糖危象诱诱 因因高渗性昏迷高渗性昏迷 2各种感染合并症、应激因素各种感染合并症、应激因素各种引起血糖增高药物各种引起血糖增高药物糖摄入过多，高碳水化合物饮食糖摄入过多，高碳水化合物饮食合并影响糖代谢的内分泌疾病合并影响糖代谢的内分泌疾病血糖增高因素9高血糖危象高血糖危象诱诱 因因高渗性昏迷高渗性昏迷 2失水、脱水因素使用利尿剂使用利

103、尿剂水入量不足水入量不足透析治疗透析治疗大面积烧伤大面积烧伤肾功能不全10高血糖危象高血糖危象高渗性昏迷高渗性昏迷 3发病机制发病机制糖代谢障碍糖代谢障碍 诱因诱因加重糖代谢障碍加重糖代谢障碍胰岛对糖刺激反应胰岛对糖刺激反应 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少肝糖原分解增加肝糖原分解增加 严重高血糖严重高血糖病人分泌胰岛不能病人分泌胰岛不能满足糖代谢需要；满足糖代谢需要；可抑制脂肪代谢可抑制脂肪代谢血酮增加不明显血酮增加不明显血液渗透压血液渗透压细胞内脱水细胞内脱水渗透利尿渗透利尿电解质丢失电解质丢失11高血糖危象高血糖危象病情评估病情评估临床表现临床表现 症状和体征：症状和体征：先有多尿、多饮，可

104、有发热，先有多尿、多饮，可有发热， 多食多食 不明显，失水渐重；不明显，失水渐重； 随后出现精神神经症状随后出现精神神经症状实验室检查：实验室检查：血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L 血纳血纳155mmol/L155mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压350mOsm/L350mOsm/L高渗性昏迷高渗性昏迷 412高血糖危象高血糖危象病情评估病情评估高渗性昏迷高渗性昏迷 5糖尿病原有症状加重，表情迟钝。糖尿病原有症状加重，表情迟钝。中老年人出现以上临床表现如极度高血糖中老年人出现以上临床表现如极度高血糖诊断要点诊断要点实验室检查结果证实13高血糖危象高血糖危象急救护理急救护理高渗性

105、昏迷高渗性昏迷 6严密观察病情：同酮症酸中毒，还应加强以下观察严密观察病情：同酮症酸中毒，还应加强以下观察如有咳嗽、呼吸困难、粉红色泡沫痰、烦如有咳嗽、呼吸困难、粉红色泡沫痰、烦躁不安、脉搏加快提示熟液过量。与快速躁不安、脉搏加快提示熟液过量。与快速大量输液不当有关大量输液不当有关尿液变粉红提示发生溶血。与补充大量低尿液变粉红提示发生溶血。与补充大量低渗溶液有关渗溶液有关随时观察随时观察R R、P P、BPBP和神志变化，观察尿和神志变化，观察尿色和尿量，及时了解有无肺水肿、脑水色和尿量，及时了解有无肺水肿、脑水肿、溶血、休克等症状肿、溶血、休克等症状14高血糖危象高血糖危象急救护理急救护理高

106、渗性昏迷高渗性昏迷 7补补 液液输入等渗盐水，快速扩张微循环，补充输入等渗盐水，快速扩张微循环，补充 血容血容量，纠正血压，容量稳定后低渗盐水缓注。量，纠正血压，容量稳定后低渗盐水缓注。补液量视失水程度而定，滴速视全身及心、补液量视失水程度而定，滴速视全身及心、脑血管情况，尿量及血化化验改变因素而定，脑血管情况，尿量及血化化验改变因素而定，防止输液过多、过速导致脑水肿、肺水肿防止输液过多、过速导致脑水肿、肺水肿15高血糖危象高血糖危象急救护理急救护理高渗性昏迷高渗性昏迷 8纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱主要补充钾盐；严重高血压使血浆渗透压升主要补充钾盐；严重高血压使血浆渗透压升高，渗透利尿伴随电

107、解质丢失。高，渗透利尿伴随电解质丢失。必要时酌情给葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾必要时酌情给葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。缓冲液。胰岛素应用胰岛素应用一般用普通胰岛素小剂量治疗法，定时测血糖，一般用普通胰岛素小剂量治疗法，定时测血糖，血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L停用胰岛素，改用停用胰岛素，改用5%GS VD5%GS VD。16高血糖危象高血糖危象急救护理急救护理高渗性昏迷高渗性昏迷 9治疗诱因及伴随症状治疗诱因及伴随症状预防肺水肿、脑水肿预防肺水肿、脑水肿低容量性休克、溶血低容量性休克、溶血控制感染控制感染纠正休克纠正休克防止心衰、肾衰防止心衰、肾衰1低血糖危象低血糖危象概

108、概 述述正常血糖正常血糖 糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡 血糖浓度相对稳定（空腹血糖血糖浓度相对稳定（空腹血糖3.5-6.5mmol/L)3.5-6.5mmol/L)低血糖低血糖 危象危象 某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征。1低血糖危象低血糖危象病病 因因胰岛素分泌过多胰岛素分泌过多反应性低血糖反应性低血糖空腹低血糖空腹低血糖餐后低血糖餐后低血糖内分泌性内分泌性胰岛素物质过多；胰岛素物质过多； 对抗激素分泌不足对抗激素分泌不足肝源性肝源性肝脏病变肝脏

109、病变营养障碍营养障碍反应性低血糖反应性低血糖1低血糖危象低血糖危象发病机制发病机制2低血糖危象低血糖危象临床表现临床表现诊断要点诊断要点病情判断病情判断交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋脑部症状脑部症状突然惊厥、抽搐、昏迷突然惊厥、抽搐、昏迷血糖血糖1.12mmol/L1.12mmol/L功能性低血糖功能性低血糖反应性低血糖反应性低血糖药物反应所致药物反应所致3低血糖危象低血糖危象紧急处理紧急处理血糖测定血糖测定补充葡萄糖补充葡萄糖病因治疗病因治疗4低血糖危象低血糖危象发作期护理发作期护理病情观察病情观察昏迷病人的护理昏迷病人的护理抽搐者适量用镇静剂抽搐者适量用镇静剂观察生命体征及神志观察生命体

110、征及神志观察尿、便，记录出入量观察尿、便，记录出入量观察治疗前后病情变化观察治疗前后病情变化3低血糖危象低血糖危象3低血糖危象低血糖危象1甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象诱诱 因因感染感染不当停药不当停药发病机制发病机制应激应激手术手术放射碘治疗放射碘治疗儿茶酚胺受体增多儿茶酚胺受体增多应激应激T3T3、T4T4高水平高水平肾上腺皮质激素分泌不足肾上腺皮质激素分泌不足1甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象病情判病情判断断临床表现临床表现实验室检查实验室检查典型甲状腺危象临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质失衡而死亡。诊

111、断诊断主要依据临床表现2甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象紧急处理紧急处理降低甲状腺激素的水平降低甲状腺激素的水平抗交感神经药抗交感神经药糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱对症处理对症处理及时补充维生素和能量及时补充维生素和能量去除病因去除病因3甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象护理重点护理重点绝对卧床休息绝对卧床休息降温降温吸氧吸氧观察病情观察病情支持疗法支持疗法作好抢救准备作好抢救准备1重症肌无力危象重症肌无力危象诱发因素诱发因素感染感染创伤、分娩、手术创伤、分娩、手术治疗不当治疗不当药物影响药物影响病情判断病情判断肌无力危象肌无力危象胆碱能危象胆碱能危象反拗性危象反拗性危象2重症肌无力危象重症肌无力危象紧急处理紧急处理维持呼吸维持呼吸不同危象的特殊处理不同危象的特殊处理肌无力危象肌无力危象胆碱能危象胆碱能危象反拗性危象反拗性危象激素和免疫抑制剂的应用激素和免疫抑制剂的应用注意水电解质平衡注意水电解质平衡中药疗法中药疗法3重症肌无力危象重症肌无力危象护理重点护理重点绝对卧床休息绝对卧床休息加强营养加强营养预防感染预防感染严密观察严密观察谢谢谢谢