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1、小儿扁桃体腺样体切除术小儿扁桃体腺样体切除术 后躁动的原因及防治措施后躁动的原因及防治措施麻醉科麻醉科刘刘更夫更夫n n定义及分级；定义及分级；n n可能的致病因素；可能的致病因素；n n预防和治疗。预防和治疗。小儿苏醒期躁动大多数病人麻醉苏醒期分为大多数病人麻醉苏醒期分为 四个阶段：四个阶段：第四阶段第三阶段第二阶段第一阶段麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复 。 出现自主呼吸，逐渐能自行调整呼 吸频率和幅度。呼吸道反射恢复。清醒。定定 义义n n全麻病人苏醒期躁动：全麻病人苏醒期躁动：(EA(EA，emergence agitation) emergence agitation) ：表现为
2、兴奋，烦躁和定向障碍并存，出现表现为兴奋，烦躁和定向障碍并存，出现 不恰当行为，如肢体的无意识动作、语不恰当行为，如肢体的无意识动作、语 无伦次、无理性言语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄哭喊或呻吟、妄 想思维等想思维等。躁动分级法躁动分级法： 1 1 平静睡眠；平静睡眠； 2 2 清醒，平静；清醒，平静； 3 3 易怒，易激惹，哭喊；易怒，易激惹，哭喊； 4 4 难以安慰，无法控制的哭闹；难以安慰，无法控制的哭闹； 5 5 无法安静，迷惑，谵妄。无法安静，迷惑，谵妄。n n 评分为评分为4 4 分或分或5 5 分的大多需要药物干预。分的大多需要药物干预。分 级n n小儿扁桃体、腺样体切除术
3、在口腔内操小儿扁桃体、腺样体切除术在口腔内操 作作, ,手术时间短手术时间短, , 咽喉刺激大咽喉刺激大, ,术后可有术后可有 残余出血残余出血误吸误吸喉痉挛及躁动喉痉挛及躁动, ,而躁动而躁动 哭闹又增加创面出血的风险，甚至引起哭闹又增加创面出血的风险，甚至引起 窒息。窒息。 小儿扁桃体腺样体切除手术的特点n nEAEA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔 管后管后15min15min左右，也有很多在拔管即刻发生左右，也有很多在拔管即刻发生 。n nTerri VoepelTerri Voepel等统计关于儿童的等统计关于儿童的EAEA发生时间发生时间 （
4、多发时间拔管后（多发时间拔管后3-45 min3-45 min；平均；平均 1411min1411min）, ,成人苏醒期躁动的发生率成人苏醒期躁动的发生率5.35.3 ，儿童大约，儿童大约12-1312-13，最高可达，最高可达67%67%，尤，尤 其在学龄前儿童。其在学龄前儿童。小儿扁桃体腺样体切除术后躁动n n苏醒期躁动苏醒期躁动( (EAEA) )多为自限性，常于多为自限性，常于1515分钟分钟 内自行缓解，也有持续超过内自行缓解，也有持续超过2 2天的。天的。n n引发自身伤害，创面出血。引发自身伤害，创面出血。n n家长极度焦虑。家长极度焦虑。n n麻醉医生自觉不满意。麻醉医生自觉
5、不满意。小儿扁桃体腺样体切除术后躁动n n快速苏醒快速苏醒n n麻醉药特性麻醉药特性n n术后疼痛术后疼痛n n年龄年龄n n术前焦虑术前焦虑n n性格性格n n辅助的麻醉药物辅助的麻醉药物可能的致病因素n n溶解度较低的吸入麻醉剂溶解度较低的吸入麻醉剂 ( (地氟烷及七氟烷地氟烷及七氟烷) ) 。n n快速苏醒可能诱发快速苏醒可能诱发EAEA，因为患儿突然醒来发因为患儿突然醒来发 现自己处于一个陌生环境。现自己处于一个陌生环境。Davis PJ, et al. Recovery characteristics of Davis PJ, et al. Recovery characterist
6、ics of desflurane versus halothane for maintenance of desflurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory anesthesia in pediatric ambulatory patients.Anesthesiology, 1994, 80: 298-302patients.Anesthesiology, 1994, 80: 298-302快速苏醒?n nASA I or II , ASA I or II , 年龄年龄 15 1
7、5 岁；岁；n n七氟烷诱导后，分别用七氟烷和丙泊酚维持麻七氟烷诱导后，分别用七氟烷和丙泊酚维持麻 醉；醉；n n七氟烷维持麻醉的术后躁动发生率为七氟烷维持麻醉的术后躁动发生率为38%38%，而，而 丙泊酚维持麻醉的术后躁动发生率为丙泊酚维持麻醉的术后躁动发生率为0 0，但是在，但是在 PACUPACU停留时间延长。停留时间延长。Uezono, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus Uezono, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pe
8、diatric patients.Anesth Analg, 2000, 91: 5636.propofol in pediatric patients.Anesth Analg, 2000, 91: 5636.快速苏醒?比较七氟烷和丙泊酚n n由于苏醒过快由于苏醒过快, ,中枢恢复时间不一中枢恢复时间不一, , 大脑皮质尚处于大脑皮质尚处于 抑制状态时皮质下中枢已被解放抑制状态时皮质下中枢已被解放, ,出现中枢局灶敏化出现中枢局灶敏化 , ,这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处 理能力理能力, ,在某些有害刺激的作用下在某些有害刺激的作用下
9、, ,中枢神经系统表中枢神经系统表 现为过度兴奋而诱发术后躁动现为过度兴奋而诱发术后躁动。 快速苏醒?Eyckemans F.Excitation and delirium during sevoflurane anesthesia in pediatric patientsJ.Minerva Anesthesiol,2002, 68:402-405. n n小儿七氟烷麻醉后延迟苏醒过程并不降低小儿七氟烷麻醉后延迟苏醒过程并不降低 苏醒期躁动的发生率。苏醒期躁动的发生率。 快速苏醒?延迟苏醒OH AY, et al. Delayed emergence process does not res
10、ult in a lower incidence of emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children.Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.n n大量的研究表明七氟烷麻醉后的快速苏醒大量的研究表明七氟烷麻醉后的快速苏醒会导致苏醒期躁动。会导致苏醒期躁动。n n七氟烷可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉七氟烷可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂。剂。快速苏醒n n无疼痛操作无疼痛操作, , 如如MRIMRI、眼部检查在七、眼部检查在七 氟烷全麻后也有苏醒期躁动；氟烷全麻后也有苏醒期躁
11、动；n n相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样 手术未发生苏醒期躁动。手术未发生苏醒期躁动。术后疼痛Uezono S, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients.Anesth Analg, 2000, 91: 563 566.n n同样使用七氟烷麻醉同样使用七氟烷麻醉,3,35 5岁的儿童要比岁的儿童要比6 610 10岁的儿童出现谵妄的概率更高。岁的儿童出现谵妄的概率更高。 n n3 3 5 5 岁学龄前小儿七氟烷麻醉后苏醒期躁动岁学龄前小儿
12、七氟烷麻醉后苏醒期躁动 较氟烷麻醉后更常见较氟烷麻醉后更常见 (40% vs 10%)(40% vs 10%)学龄儿童中无此区别学龄儿童中无此区别年 龄Aono J, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology, 1997, 87:1298 300.n n术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关。术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关。n n患儿的焦虑评分每提高患儿的焦虑评分每提高1010分，他们出现明显的分，他们出
13、现明显的 EAEA症状可能性提高症状可能性提高10%10%。术前焦虑Kain ZN, et al. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors. Anesth Analg, 2004, 99:1648 1654.n n性格外向型性格外向型, ,在术后麻醉苏醒期内严重在术后麻醉苏醒期内严重 躁动的发生率明显高于性格内向型。躁动的发生率明显高于性格内向型。王王军军, ,鲁振华鲁振华. .郑斌鹏七氟醚在吸人麻醉中的临床应用郑斌鹏七氟醚在吸人麻醉中的临床应用J. J. 临床医学临
14、床医学,2008,28(7):105106. ,2008,28(7):105106. 性 格n n东莨菪碱东莨菪碱, ,氟哌利多氟哌利多, ,苯巴比妥类苯巴比妥类, ,氯氯 胺酮胺酮, ,阿托品。阿托品。Kain Z NKain Z N et al. Postoperative behavioral et al. Postoperative behavioral outcomes in outcomes in childrenJ.Anesthesiology.1999,90(3):758childrenJ.Anesthesiology.1999,90(3):758 765. 765. 辅助的麻
15、醉药n n低氧血症；低氧血症；n n肌松残余；肌松残余；n n代谢异常；代谢异常；n n神经系统相关因素。神经系统相关因素。其他原因n n重视术前访视与沟通重视术前访视与沟通 预防和治疗n n术中静脉注射芬太尼术中静脉注射芬太尼2.52.5 g/kgg/kg可降低七氟烷全麻可降低七氟烷全麻 引起的术后躁动引起的术后躁动, , 但是引起术后呼吸抑制等并发但是引起术后呼吸抑制等并发 症比较多见。症比较多见。 Cohen IT et al.The effect of fentanyl on the Cohen IT et al.The effect of fentanyl on the emerge
16、nce characteristics after desflurane emergence characteristics after desflurane or sevoflurane anesthesia in children.or sevoflurane anesthesia in children. Anesth Anesth Analg. 2002 May;94(5):1178-81Analg. 2002 May;94(5):1178-81WelbomWelbom等报道静脉注射芬太尼等报道静脉注射芬太尼l l一一2 2 g/kgg/kg可以用来治疗可以用来治疗 全麻后躁动。全麻后躁动。芬太尼n n诱导后静脉注射阿芬太尼诱导后静脉注射阿芬太尼1 10 0 g/kgg/kg或或2 20 0 g/kgg/kg与与 对照组比较，均可降低七氟烷全麻引起的术后躁对照组比较，均可降低七氟烷全麻引起的术后躁 动。动。Kim JY, et al. Post
