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1、 讲课内容一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式三、死亡病历书写注意事项来源:2010年第 XXX医院护理记录 书写规范呼吸心跳停止时,要准确记录停止 时间,并在生命体征栏内记录“0”数据, 病情栏内描述:呼吸、心跳停止,(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如:呼吸心跳停止, 心电图直线,双侧瞳孔等大等圆,直径 约5mm,对光反射消失。一、死亡病人的记录要求 停止抢救时,要准确记录停止抢救时间, 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复,心电 图直线,(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务
2、最高者)指示停止抢救。死亡时间应以呼吸、心跳停止,心电图直 线为准,不应以停止抢救时间为准。注:以上内容为2010年第XXX医院护理记 录书写规范原文内容。 一、死亡病人的记录要求 关于以上内容的特别说明(原文无):呼吸先停止的病人,以心跳停止时间为死 亡时间,即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间 。 呼吸、心跳停止后,经抢救后恢复再 停止的,以再停止时间为死亡时间。关于“约”的解释:可测量的部分不能为约 ,如瞳孔直径、尿量等;不可测量的部分可写 约,如呕吐物、吸痰量,尿在床上等一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式1、病情变化或心跳、呼吸停止 的同时,应在病情栏内描述病人 病情变化的内容及
3、意识、瞳孔改 变情况。按此要求,图片显示记 录内容不完整。2、同一时间的用药、生命体征 、神志、瞳孔栏均应据实填写二、死亡病历书写格式抢救时用药间隔时间不应超过 5分钟,每次用药的同一时间 的生命体征、神志、瞳孔、病 情记录栏均应据实填写二、死亡病历书写格式1、用药的同一时间不能停止 抢救。2、停止抢救、尸体料理、死 亡小结不能写在同一时间,应 间隔几分钟。二、死亡病历书写格式书写死亡小结时的几个要素 在后 面会详细介绍。 三、死亡病历书写的注意事项n护理记录作为重要的医疗档案,负有法 律效力,必须认真书写,多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录,应随时记录。
4、护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等,都 应即时进行准确记录。 n1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家 属及陪护回避。如为多人间,在床位允许的情 况下,要妥善安排其它病人回避:n一是避免其它病人受到惊吓。n二是方便医护人员进行抢救,必要时可把其它 床位挪开。n三是其它特殊情况。n注意抢救过程不要说些多余的话,注意表情要 严肃,更不要嬉笑打闹。n引发纠纷的案例:看瞳孔时手电筒没电了!吸 痰时负压不够了!电源没电了!n为什么急救物品使用合格率要求100%。一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项n2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理 措施,同时
5、有相应的病情记录。n3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间 、用药、生命体征等(记录及执行者在操作前均应复 述用药剂量及时间),抢救的原始记录是下一步进行 医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据,也是纠纷发生 时举证倒置的重要依据,在抢救过程中一定要准确详 实记录。n有些护士抢救时后什么记录都没做,这是非常危险的 ,一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地!抢救记录 要保存好,防丢失。n4、抢救用药安瓿应暂时保留,以便抢救后核对补下医 嘱。一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项n1、长期医嘱(包括所有用药)应停止在死亡时 间,所用仪器等可停于停止抢救时间。n抢救用药(临时医嘱)与停止抢救
6、时间不能在 同一时间内,也就是说用药的同时不能停止抢 救。应为用药后观察23分钟后,心肺无复苏 情况下才能停止抢救。n后补的医嘱,护士处理医嘱时要在时间上给予 调整至实际抢救时间。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项n2、常规情况下,血压下降至安全线以下应该应用升压 药物,呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用 ,心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用, 在抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间 隔时间,但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过 5分钟记录一次n3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。n4、同类药物使用时要设成“子医嘱”,如呼吸兴奋剂: 尼可刹米与
7、洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药 一目了然。n5、处理医嘱的原则是据实处理,而在此基础上掌握一 些小技巧,可有效避免记录的过于繁杂。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项n1、病人发生病情变化有二种情况:n一为突然发生病情变化,在记录中应记录:患 者于几点突然发生病情变化;n二为患者已报病重,为高危病人,记录中要记 录:患者于几点病情进一步恶化。n抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时 间并记录全名,未到的不要记,不要伪造病历 。病情变化或心跳、呼吸停止的同时,应在病 情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔 改变情况。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n
8、2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者,要在病情栏内据 实描述,生命体征栏内只记录自主呼吸,机械控制的 呼吸描述在病情栏内即可。n首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率, 在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼吸 ”即可,无需每次都记录使用频率(成人1215次/分 小儿1420次/分),(体征栏内记录呼吸的实际次数 ,比如8次或0次。)停止使用时也应记录,停后再次 使用时还需记录使用频率。n使用呼吸机时应记录气管插管途径,呼吸模式,潮气 量,呼吸频率,吸氧浓度。无变化时要求每班具体记 录一次。调整参数应随时记录。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n有心电监护、血氧饱和度
9、监测的医嘱,非抢救 时每小时记录1次心率、血压、血氧饱和度。抢 救时应在每个用药的时间点相应体征栏内记录 。n静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。 改变滴数或停用时也要记录。如:原已有升压 药物静点,病情变化时血压测不到,应记录为 :加快升压药滴速至x滴/分。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n3、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态,而不是 丧失,瞳孔情况应据实书写;n呼吸、心跳全部停止后意识应为丧失,瞳孔应是散大 (正常瞳孔在自然光线下直径为2-5mm)状态,对光反 射消失,心跳呼吸无恢复35分钟后瞳孔进一步散大 ,5mm-6mm,对光反射消失(特殊情况据实记录)。心
10、跳停止后不可能有血压,请大家注意!n病人呼吸心跳停止后,如未恢复,血压就应该为“0/0” ,心电监护上的数据(心率、呼吸、血压、血氧)为 建立人工循环后的数据,记录时要注意区别。n有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录: 呼吸、心跳停止,心电监护示呈直线。n死亡时间应为呼吸心跳停止时间,不应以停止抢救时 间为准,不能写宣布死亡。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、 升压药物的应用(提醒医生,并尊重医生最后意见)。请 麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达 时间,并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时 间
11、一致。n5、死亡时间、(呼吸停止时间、心跳停止时间)要做到以 下几单一致:体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单 、临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、 病程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外:病情变化时间 、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命 体征数据、给予的处理措施等要一致,心电图时间要与心 电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医 生沟通核实,确保医疗护理记录书写一致。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n6、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体 征、病情及用药效果观察记录,病人的心率(有心电 监护时)或脉搏(无心电监护时,脉搏微弱
12、摸不到时 要用听诊器听心率,记录在心率栏并在记录栏中如实 书写)、呼吸、血压、血氧(有血氧饱和度监测时) 、瞳孔、意识状态栏不能空项,如为0必须如实填写0 。n如有脉搏但测不到血压可记录在病情栏内,血压栏内 可空着不能记录为0/0。n心电图为室颤心律时,如使用心电监护,且监护仪上 显示心率次数,在“心率”栏记录心率次数。如未使用 心电监护,摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录实 际情况,“脉搏” 栏可空着不能记录为0。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n7、现各科室抢救病人时都有心电监护,病人呼吸、心 跳停止后,做心电图的时间应安排在停止抢救前做。 专科特殊情况根据医嘱执行。n病
13、人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧(有血氧饱和度 监测时)、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救 的同一时间。n危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征,观 察意识、瞳孔并做好记录。n已死亡的病人按出院走的,生命体征数据不能为“0” n生命体征观察单数据来源于危重护理记录单,归档前 危重护理记录单的生命体征数据要修改好。n家属放弃治疗、等待死亡的病人,死亡时间也为心跳 、呼吸停止时间,死亡小结中要注明:“患者家属拒绝 抢救,已签定知情同意书,XX医生指示尊重患者家属 意见,未予抢救”。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n8、呼吸心跳停止后必须再抢救20分钟以上,才 可停止抢救。只
14、要抢救超过20分钟,记录栏内 无需写家属拒绝抢救。抢救不足20分钟的,家 属拒绝抢救须注明,并有家属与医生签字的 拒绝或放弃医学治疗通知书。停止抢救时, 要准确记录停止抢救时间,并在病情栏内记录“ 呼吸、心跳未恢复,心电图呈直线,(如瞳孔已 散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、 固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢 救。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢 救。应推后几分钟,停止抢救时间、尸体料理 时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急 、重、危患者不能及时书写护理记录的,应在 抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争
15、 议时必须马上补记,并告知护士长请护士长把 关,必要时请总护士长把关。n10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记 录到病情栏内,将量累计记入总量中。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项11、抢救开始及抢救结束,进行病情记录时,一定要详 细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程,时间准 确,前后一致。(病人信息、病人意识、瞳孔、生命 体征,异常情况、处理情况、目前情况等,要依次记 录,不要跳着记录。)在临床记录中经常发现意识栏是昏迷,记录栏却变成清 醒;体征栏呼吸为0,记录中却描述呼吸微弱,前后矛 盾!12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖
16、同意书。尸体解剖 :常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n书写死亡小结要注意:内容要充实、语言要精练,要“ 去字留意”,入院情况不要简单复制入院内容!转科病 人要从入院写起。必须有病情变化时间、呼吸、心跳 停止时间、停止抢救时间。n死亡小结:n患者,男性(性别),87岁(年龄),汉族(民族) ,主因(病因):头痛、上肢麻木1月,加重伴发热、 意识不清10天,于2011年4月11日15:51(入院的具体 年、月、日、时间)由平车推入我科(入院方式), 来时观察患者意识呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大同圆, 直径为2.5mm,对光反射灵敏(来时整体情况)。诊断 为:1、病毒性脑炎;2、带状疱疹;3、冠心病(诊断 )。医嘱:一级护理,报病重,半流食,给予心电监 护及血氧饱和度监测,给予持续低流量吸氧2升/分, 给予抗炎、抗病毒等药物治疗(给予的治疗护理)。四、书写死亡小结时的几个要素死亡病历书写的注意事项n患者于5月2日5:45(病情变化的具体年、月、日、时 间)病情进一步恶化,呼吸、心跳停止,心电监护示 呈直线