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1、甲状腺功能亢进症 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断白灵甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率为1%，其中80%以上是Graves病引起。 1第章病因甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves diseas
2、e, Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）二、非甲状腺功能亢进型1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3.慢
3、性淋巴细胞性甲状腺炎症4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）2第章临床表现临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音左右叶上下极常可听到收缩 期杂音，甚至可触及震颤，为诊断本病的重要体征。弥漫性甲状腺肿
4、甲状腺左叶、右叶和峡部 弥漫性肿大（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm 单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗
5、浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）（四）其他表现1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚 胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿 (3)杵 状 指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系
6、统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿2. 甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转3. 淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠4.
7、T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地 区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢 和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH 降低6. 妊娠期甲亢（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异 常的诊断主要根据FT4
8、和FT3以及TSH作出病因7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡 皮腿（参见临床表现（四）其他表现）8. Graves 眼病（GO,TAO)分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement(signs and symptoms） 3 (P) Proptosis (18mm) 4 (E) Extaocular muscle involv
9、ement 5 (C) Corneal involvement 6 (S) Sight loss(optic nerve involvement） （参见临床表现（三）突眼） 3第章诊断诊断标准 （一）功能诊断1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定 ）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断 ） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替 代（）T3抑制试验(二)病因诊断GD的诊断.甲状腺弥漫性肿大.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb4第章鉴别诊断鉴 别 诊 断一、甲亢与甲状腺炎的鉴别两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲 状腺激素水平升高。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和 131I摄取率。二、甲亢的病因鉴别GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的 鉴别。GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他表现 有 无 无GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点Thanks
