《无创通气辅助撤机在呼吸衰竭中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无创通气辅助撤机在呼吸衰竭中的应用（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 无创辅助撤机中日友好医院ICU 黄絮 无创通气适应证的逐渐扩展Intensive Care Med, 2006, 32: 361370有创通气时间延长VAP增加ICU时间及总住院时间延长住院病死率增加Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5): 1530-1536.拔管失败有创通气时间延长气管切开几率增加Chest 1997;112(1):186-192.Crit Care Med 1999;27(9):1714-1720.目前无创通气在撤机中的应用情况Minerva Anestesiol 2011;77:921-6COPDNana. Ann Intern M
2、ed 1998;128(9): 721-728.shorter ventilation (10 d vs 17 d) shorter ICU stay (15 d vs 24 d) more likely to be successfully weaned (88% vs 68%) More likely to be alive (92% vs 72%) at 60 days. 7有创-无创序贯通气AECOPD患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机、拔管，代之以无创通气肺部感染控制窗（PIC）缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生提供正压通气支
3、持，避免再插管王辰, 等. 中华结核和呼吸杂志,2000,23:389390.8PIC“肺部感染控制窗（PIC Window)”的概念出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决但仍存在呼吸肌疲劳VAPVAP原发感染原发感染9肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C10AECOPD插管患者积极抗感染 有创通气序贯撤机组： 拔管，改用无创通气常规撤机组： 继续有创通气撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排
4、除随机 分组有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 中华结核和呼吸杂志,2006,29:14-18.11组别例数有创通气天数总机械通气天 数VAP发生例 数HAP例数达再插管标准例 数序贯通气组476.44.413.37.6334常规通气组4311.36.211.36.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112823104178521116常规通气组7161125155213039634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比有创-无创序贯机械通气多中心研究协作
5、组. 中华结核和呼吸杂志,2006,29:14-18.有创正压通气的撤离近30%的急性呼吸衰竭需要逐步撤机35%67% AECOPD需要逐步撤机长时间有创通气存在的问题呼吸机相关肺炎（VAP）nICU内VAP的病死率：30%n免疫抑制患者VAP病死率：100%Crit Care Med 2005;33,2184-2193. N Engl J Med, 2001, 344:481-487. JAMA, 2000, 283:235-241. BMJ 2009;338:b1574各研究的纳入人群BMJ 2009;338:b1574CMAJ, 2011, 183(3):E195-214 NPPV辅助低
6、氧性呼衰患者的撤机？1999-200237 ICUsMV48hSBTN=980拔管48小时内发生呼衰N=244最终入组N=221NPPVO2N=114N=107N Engl J Med 2004;350:2452-60.N Engl J Med 2004;350:2452-60.NIV组病死率增加，试验提前中止21/557/5911/514/56病死率 NIV ：standard = 25% ：14%（P=0.048）再插管率NIV standard55/104 51/10748% 48%从呼衰至再插管时间NIV standard12（2-28） 2.5（0.75-16.5）N Engl J
7、Med 2004;350:2452-60.注意类似研究纳入病种复杂COPD所占比例甚少COPD病人拔管后发生呼衰使用NPPV可能有效拔管后马上NPPV93例病人随机分为NPPV组和面罩组再插管率无差别Nava Ferrer至少1次 SBT失败慢性心衰 PaCO2 45 mm Hg ( 拔管后 1 h测定)基础疾病多咳嗽能力差年龄65y心衰 APACHEII12(拔管时)降低再插管率和ICU病死率遴选出拔管失败高危因素单中心，随机对照，前瞻性研究12月40例各种原因呼吸衰竭，上机72小时符合脱机拔管标准随机分为NIV组和OM组Ornico et al. Critical Care 2013, 1
8、7:R39NIV改善呼吸指标NIV避免再插管，降低病死率序贯通气：I 型呼衰无创通气的管理连接方式：首选头盔适当镇静，增加耐受性连续使用，间断时间不能超过2-3分钟使用时间至少24小时严格地通气参数管理（见试验方案）Intensive Care Med, 2012, 38:15991606临床转归Intensive Care Med, 2012, 38:1599160654岁，男，AIDS，2014-6-3入院发热呼吸困难CD3+340/l：，CD4+46/l，CD8+273/lBALF: PCP-PCR(+)6-6 SPO270%-80%,HR140bpm,RR40次/分,BP200/110
9、mmHg插管上机2014-6-1气管插管4天(6-10)MV:FiO2 35%PS 9cmH2OPEEP 5cmH2OT38CABG : pH7.447, PCO230.4 , PO2102, BE-2.7, Lac0.6HR80-90bpmBP150/80-90mmHgWBC1.9109/L, L0.32109/LQ1继续插管MV，还是拔管吸氧？还是拔管NPPV？NPPV辅助早期撤机拔管拔管NPPV1天后PFR从280升至340患者信心（更多的交流，更多的自主运动，更多的需求被满足）无创通气辅助低氧性呼吸衰竭患者的撤离目前证据较少，但有一定的应用前景辅助早期拔管预防拔管后呼吸衰竭不能应用于拔
10、管后呼吸衰竭的治疗无创通气成功，病死率降低；失败，病死率增加Intensive Care Med 2006; 32:17561765无创通气治疗低氧性呼衰失败率:因病而异Intensive Care Med 2001; 27:17181728.病人的选择原发病已控制无创通气利弊的权衡拔管后早期使用排除相关的禁忌症老年/一般情况差心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术预计无创通气治疗低氧性呼衰失败的因素年龄 40ARDS 或CAPSAPS II 评分35 or APACHE II评分17无创通气
11、1小时后呼吸频率25 次/分 休克、代酸严重的低氧血症无创通气1小时后氧合指数175Crit Care 2006; 10: R79. Crit Care Med 2007; 35:1825.Intensive Care Med 2001; 27:17181728.J Anesth 2008; 22: 201206.NPPV失败后尽早给予有创通气不能延误气管插管！在FiO2 60%的条件下，PaO2 05，Pa0260mmHg 或氧合指数120 mm Hg)小结辅助撤机，减少插管AECOPD序贯通气I型呼衰早期拔管拔管后预防呼衰谢谢低氧性呼吸衰竭患者：NPPV治疗效果Lancet 2009;374:250-9.
