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1、护理文书书写规范主要内容一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容一、什么是护理文书 ？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理 问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行 为过程的记录。二、护理文书的作用1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.医疗文件的重要组成部分。3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行
2、为，护士及相关人员在某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。6.护理质量的重要内容。7.教学、科研的重要资料。三、护理记录书写的原则 l1、护理查体的客观性 l 2、书写内容的完整性 l 3、书写时间的及时性 l 4、文字表述的准确性 l 5、病情观察的动态性 l 6、护理措施的专科性 l 7、护护、医护书写的一致性 l 8、专业术语的规范性等四、护理文书书写规范的基本要求l1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述 通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清 楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句 上用双横线标识，不得采用刀刮、胶
3、粘、涂黑、剪贴等 方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 l2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士 应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间。 l3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记 录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行 之间不得留有空格。护理文书书写规范的基本要求l4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理 记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如“老 师名学生名” 。 l5.规定笔墨记录 护理记录应用黑色签字笔书写。凡住院 期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳 性体征;电子病例应当按照规定的内容录
4、入并及时打印， 手写签名。 l6.文书中使用的计量单位，一律使用中华人民共和国法 定的计量单位。五、体温单的要求l1、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。手术天数需记录14 天。 l2、入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。 l3、体温37.5-38.4，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天。 l4、体温38.5，每天监测6次体温，体温正常后还需监测三天。 l5、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。 l6、体温不升者，在对应栏输入“不升”。 l7、一级、危重病人每天测量4次体温。 l8、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。 l9、患者外出时，体温栏录入“外出”。大便的记录l
5、记录患者24小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便 栏内，以数字表示。l无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1E”。l正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E。l大便失禁“”；人工肛门“”。总入量、总出量l记录患者前一日24小时的总入量/出量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入 量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内 总入量800ml,记为“12h 800”。l总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 l总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。身高、体重、血压身高：填写阿拉伯数字。入院当日填写一
6、次，以后根据医嘱或病情需要测量。 体重：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录，危重 或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“平车、轮椅、”。如果第二周还不能测量体 重者，应填写“卧床”。血压：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录。皮试结果l遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。六、医嘱单记录要求l医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱 ，对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执 行。 l医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级 别、饮食、隔离种类、各种检查
7、、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。 医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资 质的护士执行，医生、护士应及时签名。长期、临时医嘱l长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN ）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生 下达停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24 小时以上，必要时用。医生注明停止时间后失效。长期、临时医嘱l临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有 效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的 医嘱，应在限定时间内执行，后者指医嘱在12小时内有效、必要 使用、只执行一次，过期未执行则失效。需要即刻执行的医嘱（ 在医嘱
8、后标明即刻）护士应当首先执行st,表示15分钟内执行。 临时备用医嘱执行后，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行 时间栏内写明“未用”两字，并签名。指定时间执行的临时医嘱， 应严格在指定时间内执行。每项需有护士操作的临时医嘱执行后 均应及时注明执行时间并有执行者签全名。长期、临时医嘱l一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要 执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无 误后方可执行，抢救结束后，医生应当即刻据实补开医 嘱。补开时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“ 医嘱”栏内要有“补开医嘱”的字样。七、护理记录单的书写内容l护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理
9、过程 的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院病历号、记录日期和时间、病情观察情况、 护理措施和效果、护士签名等。护理记录单的书写内容1、 眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。 2、“日期”第一格应记录年-月-日，以下只写月-日，跨年的应加记年份（正确 ：2016-11-5错误：5/7或7、5）。 3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。 4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效 果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。护理记录单的书写内容l5、新入院/转入患者的首次记录内容：入院/转入时患者的入院方式、生命体 征、护理级别、护理常规、饮食、舌苔、脉象、跌倒坠床及疼痛的评分等； 患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效 果，与疾病有关的重要告知和宣教内容。 l6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊 检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记 录实施的时间、结果和患者反应及观察记录。 l7、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内 容。 l8、患者死亡应当在6小时内记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。
