《进食和吞咽解剖和生理以及神经控制》由会员分享，可在线阅读，更多相关《进食和吞咽解剖和生理以及神经控制（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 Matsuo K,Palmer J，istry，amdyPhys Med Rehabil Clin N Am2008:19, 691-728 吞咽障碍诊疗学 尚克中 程英升主编 人民卫生出版社 2005周士枋编译 前言吞咽障碍是临床常见的一组症状，近年来随着人的 寿命延长、外伤的增加以及咽喉部插管的增多，吞 咽障碍的发生率明显增加。由于引起吞咽障碍的原 因较多，而且涉及的科室较多，所以吞咽障碍的诊 断和治疗较为困难。国外于1985年开始此项研究 ，因吞咽障碍涉及人数多，美国养老院中近一半人 曾发生过本症，且后果严重。同样在美国，每年因 吞咽障碍误吞各种吞咽物导致窒息死亡者多达一万 人，引起各
2、国高度重视。已成立了多个国际性的吞 咽障碍研究中心，吞咽障碍已成为现代医学研究的 一个新的热点。一、解剖（一）结构解剖 了解进食与吞咽的生 理和病理生理是评估和治疗吃和吞咽疾 病的基础，并已发展为吞咽困难的康复 程序。吃和吞咽是一复杂的行为，它涉及意愿 和反射活动，有超过30条神经和肌肉的 参与。舌具有口腔和咽的上皮。 腭：腭为口腔的顶盖，将口腔与鼻腔分开。 前为硬腭，后为软腭。软腭肌由下向上排列 依次为腭舌肌、腭帆张肌（三叉神经）、腭 咽肌下层、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌上层 （以上副神经延髓根）。如发生麻痹食物将 向鼻腔反流。咽：又分鼻咽部，即咽的上部，多以骨骼为支架， 除软腭外其余均很少活
3、动，以保证呼吸通路。吞咽 时软腭上提与咽后壁接触，始将鼻与咽隔开。口咽部，介于软腭至会厌上缘之间。会厌正中壁与 两外侧壁间形成两浅窝称会厌谷，有时异物可残留 在谷内。喉咽部，位于会厌与环状软骨下缘之间，向下与食 管相连。在喉的两侧和甲状软骨之间形成梨状隐窝 ，异物亦易嵌顿在此。 会厌源在喉部，并向上向后成角，前面与舌骨相接 。在舌的咽面和会厌之间的空间称为会厌谷（ vallecula epiglottica）。喉，包括真声带（vocal cord)，又称声襞(vocal fold)和假声带(plica vestibularis)又称前庭襞以及会 厌的喉面。 表1有关吞咽的主要神经和肌肉三叉神经
4、（V）肌肉有 咀嚼肌，下颌舌骨肌，腭帆 张肌，二腹肌的前腹，。面神经（VII）肌肉有 面肌，茎突舌骨肌，二腹肌的 后腹。舌咽神经（IX）肌肉有 茎突咽肌。迷走神经（X）肌肉有 腭帆提肌，腭咽肌， 咽鼓管 咽肌，内附咽肌，环咽肌，咽缩肌。舌下神经（XII）肌肉有 内附舌肌，舌骨舌肌，颏舌 骨肌，颏舌肌 ，茎突舌肌，甲状舌骨肌。 （二）咽解剖的发育婴儿的头和颈的解剖与成人不同，婴儿因牙 齿尚未长出，硬腭较平，喉和舌骨对口腔而 言在颈部较高，会厌与软腭的背后相接，所 以咽直接与鼻咽相通，而气道则被软组织隔 断。至成人，随着咽喉部的发育，颈子变长 ，喉下沉至颈的较低位，软腭不与会厌接触 ，咽在垂直位延
5、长，这一改变也因为说话的 发育所致，但因为咽部成为食物和气道的一 部分，所以有可能出现误吸。 二、生理吞咽的定义：在构成吞咽通道的唇、舌、腭 、咽、喉、食管等各器官肌肉、神经的密切 协同下，将吞咽物顺利、安全地运送至胃的 全过程。在饮用或吞咽流体及固态食物时，其过程可 分4期即口期、咽期、下咽期和食管期。近年 来有分为6期。 1、吞咽第一期即口腔期：又分准备期即 当液体或 食物进入口腔内，这一食团或液体保留在牙齿和舌 与硬颚之间，周围则为上齿弓，后部由舌和软颚封 闭，以防液体在吞咽前漏入口咽内，如封闭不严密 ，即可出现漏流，随增龄这一现象增加。及口推进 期，此时舌尖抬起，触及硬腭在上齿后面的牙
6、槽而 舌的后部下沉，打开口腔后路，舌表面向上弓起， 自前向后依次松开舌和腭的接触，将食团向后运送 进入咽部。 2、吞咽第二期（腭咽峡关闭）：此时食团在口咽连接处， 刺激软腭的感受器引发吞咽反射，封闭口咽和鼻的通道，茎 突咽肌、二腹肌、咽腭肌、甲状舌骨肌等收缩，上提舌骨， 使喉头向上向前紧靠会厌，喉前庭及声带关闭，会厌下倾， 舌骨及喉升高，封闭咽与喉的通道，呼吸暂停。食团近侧咽 壁肌肉出现收缩，将食团进一步下移至下咽部。喉升至高位 对防止吞咽物入喉很重要。3，吞咽第三期：咽缩肌序贯收缩，推动食团以每秒12-25厘 米沿喉旁的梨状窝形成的食物通道向下。 进固态饮食时的口腔期(喂食过程模式) 在人
7、群中，正常进食很难用4阶段序贯模式来描述 ，特别是在此时食物团的形成和推进是在口 咽部，当吃固态食物时，经研磨、湿润后的 食物通过咽门喉头，在吞咽的咽喉期前数秒 ，在口咽部包括会厌谷形成食团，食物的其 他部分可留在口腔内继续咀嚼，因为口腔准 备期、口腔推进期、和咽期相互重叠 。输送第1期：当食物进入口中，舌将食物带至 尖牙后面并翻转，将食物置于下齿后面以便 推进。食物加工过程：紧接第1期，在食物前进时颗 粒因咀嚼而变小，因唾液腺而软化直至适宜 于下咽。此时仍在继续咀嚼以使所有食物均 适于下咽。 下颌骨周期性运动要和舌、面颊、软腭和舌骨的动 作密切协调。饮用液体时口腔后部在口腔预备期因舌和颚的接
8、触 而封闭，所以液体留在口腔内，相反，在食物推进 过程时，舌和软腭伴随下颌骨不断周期性运动，所 以口腔和咽喉是相通的，在吃饭时口腔后部不封闭 ，下颚和舌的运动把空气经咽部泵入鼻腔，使食物 的气息刺激鼻的化学感受器。在进食时的舌作周期 性运动，下颌也在上下垂直相活动较大。当下颚张开，舌向前向下活动，以达到中间的最远 处，在下腭张开的后期，舌作相反运动即向后，以 防止在闭口时咬到舌头。 在咀嚼时舌同样还作沿长轴即前后轴向的内 外、旋转活动，这些活动与颊活动相协调， 以确保食物位于下齿的后面。在进食时舌骨 同样持续活动，但较下颌和舌更为可变。舌 骨与颅骨底部、上腭骨、胸骨和甲状软骨通 过舌骨上肌和舌
9、骨下肌机械连接，这些肌使 舌骨在下颌骨和舌活动时起有重要的控制作 用。输送第二期 当食物适宜于下咽，即被置于舌背向后 移送经咽门至口咽部，其机理与在饮用流质时的口 腔推进期相似，舌的前面表面与上部切齿后的硬腭 相接触，随着舌和腭接触向后扩展，将加工后的食 物沿着腭向后挤送至口咽部。第二期移送开始时主 要是舌不是重力，第二期实际上是食物移送周期的 中间过程。移送的食物堆在咽部的舌表面和会厌部 ，当食物留在口腔中时咀嚼继续进行，食团在口咽 部不断增大，在正常成人这一时间大约为1秒至10 秒。咽期 咽期的吞咽是一极快过程，大约需1秒，有两 个决定性生物现象：即一是食物通过，将食团推过 咽及食管的上括
10、约肌（UES），二是保护气道，将 喉和气道与咽隔开以免食物通过时进入气道内。此 时软腭抬起与咽的侧壁和后壁相接，几乎在食团头 部进至咽部的同时关闭鼻咽部。软腭的抬起还可防 止食团误进鼻腔。舌根部回缩，推送食团至咽后壁 ，咽的缩肌依次从顶向底部收缩，将食团挤向下， 此时咽部也变短以减少咽腔部的容积。 在人群，确保食团安全进入食管防止误吸极 为重要。有数个保护机制：声带紧闭以封锁 声门，杓状软骨（主控声带）向前倾，舌骨 和喉因舌骨上肌和甲状舌骨肌的收缩而牵向 上、向前，这些移位使舌根部以下的咽阻断 ，会厌向后倾斜以封闭喉口或称喉前庭 (laryngeal vestibul). UES的开放对食团进
11、入食管甚为重要，UES包括下 咽缩肌、环咽肌和最上段的食管。在平时，UES因 张力肌收缩而关闭。有三个重要因素导致UES的开 放：1，环咽肌的松弛，这一松弛恰恰发生在开放 UES或食团到达之前。2，舌骨上肌和甲状舌骨肌 的收缩，这些肌的收缩牵拉舌咽部向前，打开括约 肌。3，下降食团的压力，用以张开UES。这些机 理的最重要点是主动打开过程，是食管括约肌与其 他括约肌不同之处，如外尿道括约肌是因尿量而促 使尿道括约肌被动松弛。 食管相 食管为一管状结构，自UES的下段开始至 下食管括约肌（LES），这LES同样在静息时呈高 张力性以防止胃的反刍，当吞咽时即松弛，以允许 食物团进入胃内。颈段食管即
12、上1/3为横纹肌，在胸 段即下2/3则为平滑肌。食团在胸段运行不同于咽部 ，因为它是由自主神经控制下的真正食管蠕动。当 食团通过UES后蠕动波即带着食团向下通过LES进 入胃中。蠕动波由两部分组成，随着食团进入食管 而出现松弛的起始波，随后的蠕动波推动食团下行 ；如在直立位，重力帮助蠕动下至胃。 吞咽和呼吸吃、吞咽和呼吸间的协调 吃、吞咽和呼吸间紧密 协调，在正常人群中，吞咽主导着呼吸，在吞咽时 呼吸短暂停止，这不仅是因抬高软颚和会厌倾斜而 气道关闭，同样在脑干神经受到抑制而呼吸停止。 当吞咽流体团时，吞咽都在呼吸的呼气相，在吞咽 时呼吸仃止持续大约0515秒，并在呼气相恢复， 这一过程是为了
13、防止在吞咽后残留食物的误吸。当 一杯水持续吞咽，呼吸在吸气相恢复。进食固态食物时也改变呼吸节律，它开始于咀嚼， 呼吸周期时间在咀嚼时缩短，但在吞咽时延长，按 呼气-吞咽-呼气节律在进食时进行，但呼吸中止时 间较吞咽水时长，呼吸常在吞咽前自发恢复。三、吞咽困难的症状和原因异常进食和吞咽 吞咽困难（dysphagia)可 见于一系列疾病或病征中，无论是口腔、咽 、喉、食管、或食管括约肌的功能性或结构 性异常，均可导致吞咽困难。吞咽困难可引 发严重并发症，例如失水、营养不良、肺炎 、或食管梗阻等。在吞咽困难康复治疗中， 应考虑引起食团通过困难的原因或气道保护 。 （一）常见症状 1，咽痛1）相关神经
14、有舌咽、三叉、副、迷走神经的感觉支 。2）自发性和激发性咽痛，前者有肿瘤、颈动脉鞘炎、咽 神经症、声痛等，有自发性咽痛者大多有激发痛，反之，不 然。3）咽痛原因可因局部或全身感染引起，也可以外伤等 ，邻近器官疾病如牙，鼻，喉，颈，食管等病变引起。全身 病有血液病、急性传染病、风湿性疾病等。2，咽部异物感有炎症、新生物、异物、外伤、憩室等。3，梗阻性吞咽困难有肿瘤、异物、颈椎骨质增生、食管狭 窄及其他病变。4，饮水反流是吞咽困难的一种表现或伴随症状。5，声音异常系共鸣腔失常引起。表2 引起吞咽困难的疾病和病征 外科手术切除 ，放射线照射后纤维化 ，药物应用后 医源性原因 多发性肌炎 ，肌营养不良
15、结缔组织疾病 精神源性吞咽困难精神性疾病 甲状腺肿大 ，颈椎增生 ，先天性阻塞 ，Zenkers憩 室（食管压出性憩室） ，误吞引起阻塞的物品 ，新生 物 结构性疾病 脑梗塞 ，脑干梗塞 ，颅内出血 ，帕金森病 ，多发硬 化 ，运动神经元疾病 ，脊髓灰质炎 ，重症肌无力 ， 痴呆 神经疾病和卒中 （二）结构性异常1、唇裂和颚裂均是先天性异常，使吮饮时难以控制口唇， 并导致腭帆与咽的不能关闭充分而发生鼻反流，咀嚼可因腭 骨发育不良和牙齿不良排列而受损。2、颈椎骨刺形成多见于老年人中，前面生成的骨刺可使食 管狭窄而使食团向前挤向气管。3、憩室可出现在咽或食管处，压出性憩室好发在下咽部， 该部的肌肉
16、较弱，其入口处位于环咽肌的稍上部，但其袋体 可伸至较低位，食团可进入憩室内，并被反刍至咽而发生咳 嗽或误吸。 4、在咽部、食管或括约肌可发生狭窄，这一 异常可阻塞食团的通道，最多见的部位在 UES。阻塞可以因结构异常如狭窄或网蹼所致，也 可因打开UES的肌肉无力的功能性原因。临 床很难区别，治疗可用扩张术。狭窄还常发 生于食管体例如胃-食管反流病，在作鉴别诊 断时不要忘记食管癌，因为这一疾病严重， 治疗可挽救生命和提高生活质量。（三）功能性异常1，下颌、唇、舌或颊部异常可影响口腔相或食物的进程， 唇闭锁压下降可导致流口水，舌和软腭收缩力差可使食或水 过早进入咽喉。颊和唇肌无力可使食物分别留在脸颊或唇与 齿或齿龈之间。舌功能失
