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1、多发伤 护理查房临武县中医院骨一科朱洁娜总纲相关知识病史汇报护理概述致伤因素死因特点临床表现临床特点治疗护理原则救治进展相关护理入院情况病情演变检查化验患者现状护理问题预期目标护理措施评价总结多发伤 相关知识概述v由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤 均称为多发性损伤。 vNato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多 个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊 乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 v我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症 多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起 两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，
2、即使这 些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不 足之处是对“较严重的”界定不明确。致伤因素创伤其他城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸报告预测到2020年交通事故造成的死亡人 数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总 死亡人数。死因特点伤后数分钟 50%伤后68小时30% 伤后数天或数周20%临床表现7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点v生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高v休克发生率高v严重低氧血症发生率高v容易漏诊v多发伤存在处理顺序上问题v伤后并发症感染和并发率高多发伤
3、救治进展1院前2急诊科3专科监护急诊 救治4创伤病房专业救护队伍院内救治、手术重症监护康复治疗及锻炼 多发伤救治进展1输液量2输液种类液体 复苏大量输液限制输液晶体代血浆全血或血浆相关护理v1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键 。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充 血容量。 v2、防止窒息。 v3、各脏器系统损伤的处理原则 v4、胸部损伤，呼吸困难的处理。 v5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量， 2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压 。 v6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。 v7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身 即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起
4、大出血休克 ；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。v下面介绍病史入院情况介绍v 张桂荣，女，31岁，病历号 2013040935 v 9月14日13：20因车祸伤致胸、腹部4小时入院。入科时 生命体征：T：36.3C，HR：136次/分，R：34次/分 ，BP：109/69mmHg。左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射 消失。右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓挤压征 阳性，左侧语颤减弱，叩击音清，双肺呼吸音粗，左侧 呼吸音低。腹部膨隆，腹肌稍紧，全腹压痛，以上腹明 显，无反跳痛，肝区及双肾区叩痛。双下腹诊断性腹穿 均抽出约3ml不凝暗红色血性液体。诊断：车祸多发伤 闭合性胸腹联合伤双肺挫伤左
5、侧血气胸全身多处软组织挫裂伤v 患者于9月14日15时05分在全麻插管下行脾切除+肝破裂 修补术+左侧胸腔闭式引流术。术后入室时全麻未清醒， 左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失。右侧瞳孔直径 2mm，对光反射迟钝。留置腹腔引流管两根，在位通畅 。左侧胸腔闭式引流管一根，水柱波动明显。予抗感染、 止血、护胃、补充白蛋白等对症处理。演变过程v9月15日8：00神志转清，予停呼吸机辅助呼吸 v9月15日8：30咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气 管插管。 v9月16日8：40患者突发呼吸困难，呼吸急促38次/ 分，血氧饱和度下降至80%，心率增快至180次/分 ，血压下降，考虑气道梗阻，立即予床旁气
6、管插管 呼吸机辅助呼吸。 v9月16日9：13患者心电监护呈一直线，神志昏迷， 大动脉搏动消失，出现心脏骤停，立即行持续胸外 心脏按压，积极抢救后于9：22恢复心跳。抢救成 功，继续予去甲肾上腺素维持血压，积极备血，悬 浮少白细胞8个单位，冰冻血浆800ML纠正失血性 休克。14：00开始高热，最高41度辅助检查：v血常规及生化检查： v入院时：HB:66g/L, 总蛋白：37.4g/l,白蛋白22g/l. WBC:12.94109/L. v术后：HB:102g/L,. WBC:6.94109/L v抢救前： HB:96g/L, WBC:12.15109/L，白蛋白35.4g/l，谷丙转氨酶5
7、7.7U/L，谷草转氨酶107.8U/L ，钾 3.35mmol/L，钠128.6mmol/L，尿素氮 7.72mmol/L，肌酐29mmol/L，肌酸激酶 5902.9U/L，肌酸激酶同工酶41.6U/L，乳酸脱氢酶 v492.8U/L。转氨酶、心肌酶异常。v今晨：HB:118g/L, 总蛋白：g/l,白蛋白g/l. WBC:17.27109/L.钾3.0 mmol/L，钠139.8mmol/L v现体温降至正常，血压在去甲肾上腺素维持下较稳 定辅助检查：血气分析：9月14日入院急查动脉血气分析：PH：7.231，HCO3:17mmol 乳酸 4.7mmol/L抢救后血气分析示：PH：7.4
8、6 PCO2：16mmHg HCO3：11.4mmol/L K+2.3mmol/L 提示：代谢性酸中毒病历报告完毕。护理诊断 措施.评价护理诊断护理 诊断水电解质酸碱平衡紊乱营养失调低于机体需要量u有再出血的危险 u疼痛 u皮肤完整性受损u体液不足 u清理呼吸道无效 u气体交换受损u恐惧 u体温升高护理诊断、措施、评价P1:I:O:体液不足-与失血过多有关u迅速建立中心静脉与外周静脉通路 u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 u快速输入胶体、等渗盐水 u密切监测中心静脉压、生命体征、尿量变化预期目标：体液不足得到纠正评价：循环稳定 护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效-与咳痰无力有
9、关u密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 u按需吸痰 u病情允许时抬高床头30-45 u适宜的气道湿化 u给予雾化吸入 u患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽 评价：患者机械通气有效，无堵管护理诊断、措施、评价P3:I:O:气体交换受损-与肺挫伤、血气胸有关u机械通气 u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 u密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 u病人清醒后指导病人深呼吸预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常评价：患者SPO2正常护理诊断、措施、评价P4:I:O:皮肤完整性受损-与外伤有关u皮肤擦伤处每日用碘伏消毒 u受压部位给予减压
10、贴应用 u使用气垫床 u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 u加强营养预期目标：受损处皮肤愈合评价：患者皮损处较入院时干燥护理诊断、措施、评价P5:I:O:有再出血的危险-与腹膜后血肿有关u给予输入红细胞，血浆 u制动 u密切观察血压变化 u密切观察腹腔引流管的颜色、性质、量预期目标：无再出血发生评价：B超未发现护理诊断、措施、评价P6:I:O:疼痛-与外伤有关u遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼的应用 u积极治疗原发病 u保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激 u进行护理操作时动作应轻柔预期目标：镇痛评分34分 评价：患者安静护理诊断、措施、评价P9:I:O:水电解质酸碱平衡紊乱u遵医嘱予10%
11、氯化钠，氯化钾静脉泵入 u密切监测电解质变化 u遵医嘱大量输液，降低血乳酸值预期目标：患者水电解质酸碱平衡紊乱 纠正评价：患者内环境稳定护理诊断、措施、评价P10:I:O:体温升高-与感染有关u遵医嘱予有效抗生素应用 u予冰块冷敷大血管处、温水擦浴，持续冰毯机降温 uQ4h测量体温，并及时报告医生 u密切观察生命体征变化，预期目标：体温降至正常范围评价：护理诊断、措施、评价P11:I:O:恐惧-与创伤有关（9月15日）u避免在病人床边谈论病情 u向病人讲解所处环境 u适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物 u在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力 u通过电话视屏予家属沟通预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况 评价：护理诊断、措施、评价P12:I:O:营养失调：低于机体需要量 与禁食有关u静脉补充营养 u病情允许情况下早日恢复肠内营养预期目标：正氮平衡评价：v希望在医生和我们的努力下让患者早日恢复健康！
