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1、肿瘤科2015年6月 护理查房-宫颈癌贺娜 本次查房对象为肿瘤二区45床，江建华，女，52岁， 宫颈低分化鳞癌术后、支气管扩张并感染患者，因宫颈 癌术后化疗后10余天，拟行放疗于6月1号入院。既往有 支气管扩张病史，患者因出现绝经后阴道不规则出血， 至我院妇科宫颈活检病理报告示宫颈鳞癌，低分化。盆 腔MRI示：宫颈腔内占位，子宫多发肌瘤。术前行腔内照 射5次，多西他赛化疗3次，过程顺利。后于3月20日在全 麻+硬膜外麻醉下行开腹广泛性全子宫切除+双附件切除+ 盆腔淋巴结清扫术+腹腔化疗术，术后恢复可。术后病理 示：宫颈中分化鳞状细胞癌。术后行TP方案化疗2次，化 疗过程顺利，今就诊我科要求行放
2、疗。病程中，患者仍 有少量阴道出血，无腹痛等不适，偶有咳嗽，咳少量黄 色粘痰，无咯血，无发热畏寒。自理能力评分为100分。入院时查体：体温 36.3、脉搏90次/分、呼吸18次/ 分、血压110/78 mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肺 呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。遵医嘱予以二级护理、完善相关检查，给予头孢 他啶等对症支持治疗，于6月2号予以放疗。现查体：体温 36.5、脉搏88次/分、呼吸19次/分、 血压112/78 mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及湿啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量较前 减少，为白色粘痰，无腹痛，无阴道流血，精神睡眠饮 食一般。一、护理问题：焦虑与
3、恐惧-与确诊癌症，不了解治 疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关 。护理目标：病人的情绪稳定，积极配合治疗护理措施：予以心理护理，评估病人的心理状态 ， 稳定患者的情绪，使病人的情绪稳定，积极配合治疗 。护理评价：病人的情绪稳定，在家属陪伴下积极配 合治疗 二、护理问题：知识缺乏-缺乏疾病及康复相关知识护理目标：患者疾病及康复相关知识有基本了解 ，能配合治疗、护理及康复。护理措施：对患者及家属进行健康宣教，讲解相 关疾病知识，发宣教资料，科室定期举行讲座，使患者 能配合治疗、护理及康复。护理评价：患者了解疾病及康复相关知识，能 配合治疗、护理及康复。 三、护理问题：有皮肤完整性受损
4、的危险-与放疗 有关。护理目标：患者照射野皮肤完好。护理措施：告知患者保持照射野皮肤清洁、干燥 ，不用碱性液擦洗，穿棉质宽松内衣，不搔抓，必 要时予以烧伤湿润膏外涂。护理评价：患者照射野皮肤完好 四、护理问题：有感染的危险-与放疗后白细胞减少 有关。护理目标：患者没有发生感染。 护理措施：严格无菌操作，避免交叉感染，定期检 测白细胞数，低于2109时应采取保护性隔离措施，如 室内 紫外线消毒，减少人员探视，使用升白细胞的药 ，不串病房，不去人多的公共场合，添加衣物避免感冒 ，所有探视人员和工作人员接触病人前洗手。 护理评价：患者白细胞数正常，咳嗽减轻，痰液减 少，为白色粘液痰，未发生感染。 五
5、、护理问题：营养失调-低于机体需要量-与放 疗所致胃肠反应，进食量减少有关 护理目标：患者营养均衡。满足机体需要量。 护理措施：与病人和家属共同制定进食计划，包括 进食种类、次数、营养搭配和平时嗜好的食物。进食高 热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，禁食辛辣刺 激的饮食。护理评价：患者饮食一般，低于机体需要量。 六、护理问题：便秘-与长期放疗有关护理目标：病人能够保持1-2天排便一次，排便 通畅 护理措施：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，按 摩腹部促进肠蠕动，予以乳果糖或果导片口服通便治疗 。必要时予以开塞露塞肛，或遵医嘱予以清洁灌肠。护理评价：患者大便2-3次/日，少量成形黄色软 便，大便通畅
6、。 七、护理问题：有跌倒、坠床的危险-与年龄大 及放疗有关 护理目标：患者未发生跌倒、坠床。 护理措施：护理措施：嘱家属24小时陪护在旁， 帮助生活作息。床头悬挂防止跌倒坠床标识，多巡视。护理评价：患者未发生跌倒、坠床。补充护理计划： 李伟珍主管护师补充：有跌倒坠床的危险-与 放疗有关。讨论护理计划： 叶串连副主任护师对一点焦虑、恐惧的心理护 理措施补充：教会病人放松疗法、安静疗法， 予以成功病例鼓舞患者战胜疾病的信心。宫 颈 癌 cerical cancer一、概述summary ： v 最常见妇科恶性肿瘤, 是危害妇女健 康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主 要分布在30-35岁
7、和50-55岁.占妇女生殖器官 恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫 颈癌为46.5万人，每年死亡20万人以上。发病 率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组 织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（ 15.4/10万），其次为中国（14.6/10万）， 第三为委内瑞拉（11.2/10万），日本最低（ 2.4/10万）。 一、概述：宫颈组织学的特殊性宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫 颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、 中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。 （2）宫颈管柱状上皮为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储
8、 备细胞，具有分化和增生能力。（3）移行带（transformation zone）宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱 交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交 接部。这两者交接部之间的区域称：移行带 区。生理性鳞-柱交接部正 常 宫 颈原始鳞-柱交接部二、病 因Etiology v尚未完全清楚。v与下列因素有关： v(1)性行为：过早、紊乱、v(2)早婚3至 5mm,宽度 7mm。IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。vI Bl期:临床可见癌灶最大直径 4cm。vI B2期:临床可见癌灶最大直径4cm。 vII期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道
9、下1/3.vIIA期:无宫旁浸润。vIIB期:浸润宫旁。v皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无 功能肾。vIIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。vIIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。vIVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、vIVB:远处转移。宫颈癌临床分期示意图期a期b期a 期b期期【临床表现】vClinical Menifestationv症状Symptom ： v1).阴道流血 Vaginal bleeding v特点：接触性出血 Contact bleeding v年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可 有经期延长，经量
10、多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为 多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 v老年妇女呈绝经后不规则流血。 v2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔 状，有时脓性。v 3).疼痛： 随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌 灶侵及盆腔组织、骨盆壁。v4). 邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿 频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。 v严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。 晚期出现 恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。v5）远处转移:常见为肺或肝转移。v临床表现v体征S
11、igns ： v根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。v 如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一 般宫颈炎表现。v但如病情进展:v1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而 为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；v2）内生型宫颈膨大成桶状，v3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三 合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；v4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移 到盆壁的淋巴结。【治疗原则】凡经宫颈涂片 III 级者，应重复刮片同时 活检，根据不同期别采取不同方法：1CIN
12、：级暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。 级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。v 级多主张子宫全切术，若年轻需 要生育者可锥切，应严密定期复查。手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放 疗 或手术与放射相结合的综合治疗。(1) 手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措 施。 a1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行 宫颈椎切术。IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵 巢正常者应予保留.v(2 ) 放射治疗：适用于b期以上病人。体外照射：直线加速器、 60Co ；腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱
13、等。 v 放射治疗v宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。v(1)术前放疗适用于:v宫颈癌外生型3cm;vllA期阴道侵犯较多者;v高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;v病理分级II级以上。v(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy, IORT) IORT是 指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的 残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。v1)主要适应症:v术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除;v肿瘤中心性复发,未扩散 至全身;v高危复发区在照射范围内;v无术前放疗史;v敏感性差的肿瘤;v肿瘤完 全切除有困难。2) 禁忌证
14、:v广泛转移、扩散;v肿瘤部位深操作困难或危及生命;v肿瘤 病灶未完全在照射范围内;v全身情况差,有放疗禁忌证。v(3)术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射:v盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者;v血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。 v(4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。 v(5)不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。(3)化疗v晚期或复发转移癌的治疗, 手术或放疗的辅助治疗。 v药物有顺铂( DDP)、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧 啶(FU)、 博来霉素(BLM)、丝裂霉素、长春新碱(IFO)等。采 用联合化疗,可静脉或介 入化疗。v
15、鳞癌:BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,静滴,第1天, (先水化); VCR 1mg, 静推,第2天; BLM20 mg/m2静滴,第1 -8天,每3周重复1次 ,共3个周期。BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,静滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保护尿路); DDP 50mg/m2 ,静注, (水化利尿)第1天,每3周重复1次。 v腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或FU。v【预后】prognosis 与临床期别、分期及治疗方法有关。 晚期死亡： v早期病例手术与放疗效果相近，腺癌 放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者 预后好。v尿毒症双侧输尿管梗阻。 v大出血侵犯大血管。 v感染。 v恶病质：全身衰竭。 v预防preventionv普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性 卫生教育。 v积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 vCIN 诊断及治疗。【随访】治疗后最初2年每3月1次，第3-5年内每6个 月复查1次；第六年每年复查一次。有症状随时就诊。vTHE
