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1、* *1 1腰椎间盘突出症的诊断、腰椎间盘突出症的诊断、 治疗与进展治疗与进展兰州军区机关门诊部外科兰州军区机关门诊部外科 连连 浩浩* *2 2腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症1.定义：腰椎间盘突出症是因腰椎退行性改变或外力作用引起椎间盘 变性、纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内的脊髓、血管、神 经根或马尾神经所表现的一系列临床症状。是腰腿痛常见原因。 在外科门诊，腰腿痛病人约占门诊就医的20 %30 % ,而腰椎间盘突 出症又占腰腿痛患者的40 %60 %。此病自1934 年被描述至今已有 70 多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗 方面均有了长足的进步。* *3 3
2、一、椎间盘解剖生理概要一、椎间盘解剖生理概要 椎间盘的功能： 1.保持高度：维持椎体 、椎间孔、关节突关 节的间距。 2.连接椎体：脊柱活动 的主要关节，传递压 力，缓冲震荡，维持 屈度。* *4 4椎间盘共椎间盘共2323个，界于颈个，界于颈2 2至骶骨，由纤维环、软骨板和髓核组成。至骶骨，由纤维环、软骨板和髓核组成。1.软骨板是厚约1mm的透明软 骨，连接于椎体与椎间盘之间 。有较多微孔，为椎间盘内水 分、营养物质和代谢产物的通 道。 2.髓核为胶冻状胶原物质，包 括软骨细胞和胶原纤维网状结 构。髓核含水约80%，并具有 丰富的蛋白粘多糖，故具有弹 性和膨胀性。 3.纤维环由胶原纤维和纤维
3、软 骨组成。横断面上呈环型层状 排列，前方及两侧较厚，后外 侧薄弱，共约12层，各层纤维 环由粗大胶原纤维以45附着于 椎体边缘，且相互呈90交织， 故承受纵向压力的能力较强， 但易于反复的扭转应力而撕裂 。* *5 5. . 纤维环束经久磨损后可发生透 明变性，特别是后侧薄处，压力下 可破裂。髓核是不可以压缩的，当 椎间盘受压弯腰时，髓核后移，后 纤维环因退变或有裂隙，髓核即可 施压纤维环表层凸起或自裂缝中突 出。 椎间盘无血液供应也无神经支配 ，靠软骨板渗透营养，当损伤时不 易修复、不产生疼痛。腰椎间盘是 人体中退变最早的器官之一，其退 变大约开始于20岁，是随年龄增长 而发生的不可逆的自
4、然过程。软骨板* *6 6椎间盘的压力及水分椎间盘的压力及水分椎间盘内压测定：站立位椎间盘内压为100%，则 仰卧为25%，侧卧位为75%，坐位 150%，站立前倾210%，坐位前倾 270%。说明前屈位活动或负重是腰段脊 柱退变或损伤的不良姿势。 椎间盘水分变化：幼儿髓核含水88%、纤维环78% ，18岁髓核含水81%、纤维环72% ，到35岁则髓核含水为78%、纤维 环为65%，以后变化较少，到老年 髓核含水量约70%。说明椎间盘是退变较早的组织，是 不可逆的自然退变过程。* *7 7病理病生病理病生（一）大体和镜下所见髓核最早发生退变。在20岁 以后髓核失去光泽，开始与纤 维环内层纤维分
5、界不清，胶冻 样的结构消失，成为软化破裂 的团块。髓核退变过程由内向 外波及，当椎间盘破裂后，髓 核中水分和蛋白多糖被吸收， 椎间隙被纤维组织所充填。早在15岁镜下可见纤维水平 状小的撕裂，以后多处小的撕 裂汇合逐渐增大呈放射状破裂 ，并由浅层向深层发展直到髓 核。* *8 8. . 胶原纤维数和直径均增加，其间空隙内肉芽形成，纤维环变薄，最终胶原纤维数和直径均增加，其间空隙内肉芽形成，纤维环变薄，最终 导致纤维环破裂。破裂范围亦可由一侧扩大到另一侧，外层纤维环内导致纤维环破裂。破裂范围亦可由一侧扩大到另一侧，外层纤维环内 可见血管，与病变椎间盘相邻的两椎体面反应性骨硬化，称为椎间盘可见血管，
6、与病变椎间盘相邻的两椎体面反应性骨硬化，称为椎间盘 吸收。吸收。 最后椎间盘由环绕其一周的钙化组织所固定。软骨终板出现裂隙或破最后椎间盘由环绕其一周的钙化组织所固定。软骨终板出现裂隙或破 裂，外侧缘变薄为骨组织所替代。髓核经破裂的软骨终板突入相邻的裂，外侧缘变薄为骨组织所替代。髓核经破裂的软骨终板突入相邻的 椎体松质骨内，并被纤维环组织所包绕，称为椎体松质骨内，并被纤维环组织所包绕，称为SchmorlSchmorl结节。结节。 髓核亦可经椎体前或后缘，穿过松质骨突到髓核亦可经椎体前或后缘，穿过松质骨突到椎体前方或椎管内。椎体前方或椎管内。椎间盘突出后，椎间隙变窄、黄韧带肥厚，椎间盘突出后，椎间
7、隙变窄、黄韧带肥厚，导致椎管及神经根管容积减小，关节突关导致椎管及神经根管容积减小，关节突关节半脱位，出现假性腰椎滑脱引起腰椎不节半脱位，出现假性腰椎滑脱引起腰椎不稳。髓核组织、软骨终板和破裂的纤维环稳。髓核组织、软骨终板和破裂的纤维环压迫神经根和马尾神经，使神经充血、水压迫神经根和马尾神经，使神经充血、水肿和炎性反应出现神经症状。肿和炎性反应出现神经症状。 * *9 9脊柱的运动及生物力学概念脊柱的运动及生物力学概念1.腰段脊柱运动的特点：腰 椎居躯干中部，是脊柱运动 的枢纽所在。腰椎间盘最厚 ，活动度大，就像一个弹簧 ，弯腰时前窄后宽使腰椎生 理前突变平或后突，但主要 的弯曲度是在髋关节。
8、腰椎 的伸屈是以骶1为支点的多节 段活动的总和。侧弯亦是如 此。 2.体位对腰椎负荷的影响： 由于腰椎处于脊柱的最低位 ，负荷重，又是活动段的交 界处，因而损伤机会多，成 为腰疼最常发伤的部位。* *1010二二. .机机 制制 退行性变髓核脱水失 去其正常的弹性和张力 纤维环软弱或破裂髓核 突出髓核压迫马尾及神 经根产生相应症状。 一是内在因素，主要是退 变。二是外在因素，主要 是损伤。损伤占主要因素， 二者互为因果。损伤导致 退变，而退变又容易引起 损伤。* *1111. . 1.1.神经根受压神经根受压：突出物直接对神经根或马尾神经纤维造成机械性压迫，发生神经 机能障碍。 2.2.炎性反
9、应：炎性反应：一是破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使 神经根发生炎症.二是突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使静脉回流受阻 ，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高.三是受压的神经根缺血。这三种相互关联。 3.3.继发性损害：继发性损害：黄韧带肥厚最常见。它可以加重对神经根的压迫。其次椎间隙变 窄、后关节突关节磨损，影响脊柱的稳定性。* *1212. . 三.病 因 1 1、椎间盘退行性变是基本因素：、椎间盘退行性变是基本因素：随着年龄增长，纤维环和髓核含水 量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄，结构松弛，软骨板囊性 变。 2 2、损伤：、损伤：过度负荷，积累伤力是椎间
10、盘变性的主要原因，也是突出 的诱因。当腰部负荷过重时，积累伤力中反复弯腰、扭腰动作最易引 起椎间盘损伤。 3 3、习惯和环境、习惯和环境 ： 不良的生活习惯或工作习惯。如司机，办公文员， 电脑操作人员等，使得腰椎长期负担过重，椎间盘内压增加，引发腰 椎间盘突出症；另外寒冷和潮湿刺激可引起小血管收缩、肌肉痉挛， 使椎间盘的压力增加，也可能会成为椎间盘突出的诱发因素 4 4、遗传因素、遗传因素：腰椎间盘突出症有家族性发病报告。印第安、爱斯基 摩和非洲黑人发病低 5 5腰骶先天异常腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎 承受异常应力，是构成椎间盘旋转型损伤的因素。 6 6无诱发因素
11、无诱发因素：无诱发因素者，常为腰椎间盘严重退变，有自身体 重下发生纤维环破裂和髓核突出。 * *1313椎间盘病理分型椎间盘病理分型： * *14141.膨出型膨出超出相邻椎体骺 环之间，纤维环呈均匀环状突起， 纤维环完整，不引起神经根受压。 纤维环未破裂；膨出为生理退变， 纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表 现为纤维环均匀超出椎体终板边缘 。一般无临床症状，有时可因椎间 隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性 改变，出现反复腰痛，很少出现根 性症状。如同时合并发育性椎管狭 窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎 管减压. 理论上椎间盘膨出是生理退变过程 ，如无其他病理因素，膨出可不产 生症状。资料显示，在人群中
12、经CT 检查无症状的椎间盘突出高达30% ，有症状的大约有2%，需要手术 者大约占有症状者中的10%20% 。患者大多数可以经非手术治疗而 恢复。* *1515. . 2.突出型纤维环破裂 ，后纵韧带完整；髓核经 纤维环裂隙向椎管内突出 ，后纵韧带未破裂，影像 学表现为椎间盘局限性向 椎管内突出，可无症状， 部分患者出现典型神经根 性症状、体征。此型通过 牵引、卧床等保守方法可 缓解，但由于纤维环裂隙 愈合能力较差，复发率较 高。 * *1616. .3.脱出型突出的髓核穿过完全 破裂的纤维环，位于后纵韧带之下 。髓核可位于神经根的外侧、内侧 或椎管前方正中处。多有明显症状 体征，脱出多难自愈
13、，保守治疗效 果相对较差，大多需要微创介入或 手术治疗。 4.游离型髓核穿过完全破裂的 纤维环和后纵韧带，游离于椎管内 甚或位于硬膜内蛛网膜下腔，压迫 马尾神经或神经根。 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎 间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现 马尾神经综合征，此型常需手术治疗。* *1717. .发病情况 男性较女性好发，发病年龄多 为中老年人，可能与男性多从 事体力劳动（特别是矿山井下 工作）和椎间盘退行性变有关; 好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘 达90%，这与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关，因为这两个间隙劳 损
14、重，退变快，最容易突出。 根据髓核突出的位置，程度， 方向，退变程度与神经根的关 系及不同的影像学检查，病理 上将腰椎间盘突出分为: 1.旁侧型（单、双侧）：根肩 型，根腋型，根前型。 2.中央型：偏中央型，正中央 型。* *1818椎间盘退行性改变椎间盘退行性改变自自2020岁开始，腰椎间盘即呈现进行性的退变。这时腰椎间盘突出的基本病因岁开始，腰椎间盘即呈现进行性的退变。这时腰椎间盘突出的基本病因 。 。外伤是引发腰椎间盘突出的主要因素。外伤是引发腰椎间盘突出的主要因素。* *1919三、临床表现三、临床表现一、症状： 1、下腰痛：大多数是首发症状 ，是由于突出物刺激神经根， 经窦椎神经而产
15、生的下腰部感 应痛。先腰痛后腿痛者占50% ，先腿痛后腰痛者占17%，腰 腿同时痛者占33%. 疼痛主要在下腰部或腰骶部， 疼痛出现在腿痛之前，亦可同 时出现。 疼痛时间短者数天，长者数年 。表现为疼痛部位较深，难以 定位，一般为钝痛、刺痛或放 射性疼痛，活动时加重，卧床 休息后减轻。当椎间盘突发突 出时，腰背痛急性发作，腰疼 严重伴有坐骨神经痛和腰部各 种活动受限。 L1-3椎间盘突出症为1.6-2.1%L4椎间盘突出症为39.6-59%L5椎间盘突出症为36.6-49.6%两个椎间盘突出症为0.9-10.7%* *2020. .2.坐骨神经痛：高位腰椎间盘 突出（L2-3,L3-4）可引起
16、股神 经痛，发病率不足5%，大多数 是L4-5、L5-S1，故坐骨神经痛 最多见，发生率97%。 典型的坐骨神经痛从下腰部向 臀部、大腿后侧、小腿外侧直 到足部的放射痛。早期为痛觉 过敏，病情较重者出现感觉迟 钝或麻木。一切使脑脊液压力 增高的动作，如咳嗽、喷嚏和 排便等，都可加重腰痛和放射 痛；活动时疼痛加剧，休息后 减轻。* *2121. .3.马尾神经综合征：向正后中 突出的髓核或脱出、游离，可 压迫马尾神经，出现鞍区知觉 减退，大小便障碍等。 4. 间隙性跛行：患者行走时， 随行走距离增多引起腰背痛或 不适，同时感觉患肢疼痛和麻 木加重。当取蹲位或坐位休息 短暂时间症状减轻，再行走症 状又复出现。此系椎间盘组织 压迫神经根和椎管容积减小时 ，出现神经根充血、水肿炎症 反应。当行走时，因下肢静脉 回流量增加，椎管内受阻的椎 静脉丛逐渐扩张，加重了对神 经根的压迫，引起缺氧，出现 症状。
