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1、急性肠道功能衰竭急性肠道功能衰竭诊治进展诊治进展基基 本本 概概 念念l lMODSMODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎常并发于重症感染、急性重型胰腺炎 、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血 型不合输血、暴发性肝炎等，型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达病死率高达 60%60%以上以上, ,其中肠功能损伤的发生率为其中肠功能损伤的发生率为 58.2%,58.2%,l l同时它又是同时它又是 启动启动MODSMODS 的重要环节。的重要环节。临床意义临床意义l l肠道功能衰竭肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、消化吸收障
2、碍、肠道运动功能减退、肠肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度从而发生肠道细菌过度繁殖和繁殖和/ /或菌群失调或菌群失调, ,细菌及内毒素易位细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧，终致诱发、加剧MODS/MOFMODS/MOF。国内外研究国内外研究l lIrvingIrving(1956)(1956)：“ “功能性肠道减少功能性肠道减少, ,不能满足食物的消化吸收不能满足食物的消化吸收” ”l lFlemingFleming与与RemingtonRemington（19811981）：）：“ “肠道功能下降至难以维持消化、吸肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需
3、要量收营养的最低需要量” ”l lCarricoCarrico（19861986）：）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官l lDeitchDeitch（1992)1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5 5天以上；应激天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎性溃疡出血与急性胆囊炎l lWilmoreWilmore（19961996）：）：在应激病人，肠是中心器官之一在应激病人，肠是中心器官之一l l19991999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表
4、多篇文章肠衰竭的分型肠衰竭的分型l l一型：小肠长度绝对减少，如一型：小肠长度绝对减少，如SBSSBSl l二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等损伤等l l三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的血等所致的MODSMODS时，以肠道运动功能受损，肠黏时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主膜屏障功能障碍为主小肠粘膜小肠粘膜小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（横切）小肠绒毛的结构肠粘膜上皮及细胞紧密联接肠粘膜上皮及细胞紧密联接细细 胞胞 屏屏 障障正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完正常大鼠肠粘膜细
5、胞连接，结构完 整清晰。（整清晰。（常规电镜常规电镜3150031500）正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结 构均匀整齐，条索数目无明显减少构均匀整齐，条索数目无明显减少 （冷冻蚀刻电镜冷冻蚀刻电镜6000060000）细细 胞胞 屏屏 障障正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构 均匀整齐，条索数目无减少 （冷冻蚀刻电镜60000）正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细 胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒 (透视电镜 X6000)中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少 （常规电镜常规电镜3150031500）缝隙连接轻度增宽（缝隙连接轻度增宽（常规
6、电镜常规电镜3150031500）肝硬化肝硬化微生态制剂治疗后微生态制剂治疗后细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密 不一，部分断离，出现游离终端（不一，部分断离，出现游离终端（冷冻冷冻 蚀刻电镜蚀刻电镜 4500045000）细胞间紧密连接，条索数目和层数无细胞间紧密连接，条索数目和层数无 明显减少，网状结构基本正常（明显减少，网状结构基本正常（冷冻冷冻 蚀刻电镜蚀刻电镜 3500035000）急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎治疗后治疗后末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒 (透视电镜 X8000)末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细 胞间隙明显增宽 (透视电镜 X10
7、000)肝大部切除（肝大部切除（7070） 术后术后6 6小时小时肝大部切除（肝大部切除（7070） 术后术后1212小时小时韩德五等，2003粘液屏障粘液屏障化学屏障化学屏障 粘液、消化液、消化酶粘液、消化液、消化酶胰蛋白酶胰蛋白酶溶菌酶溶菌酶胆汁胆汁糖蛋白和糖脂糖蛋白和糖脂胃肠n n主要成分为糖蛋白及脂质主要成分为糖蛋白及脂质n n覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭n n糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIgSIg -A-A中中n n脂质部分还是氧自由基清除剂脂质部分还是氧自由基清除剂n n具有抗酸性具有抗酸性粘液屏障粘液屏障免疫免
8、疫 屏屏 障障免疫屏障免疫屏障l l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA SIgA 和和 GALT ( GALT ( gut gut associated lymphoid tissue associated lymphoid tissue ) )构成构成l l包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细 胞（胞（microfold cellmicrofold cell，MM细胞）等。细胞）等。 粘 膜 免 疫 功 能微微 生生 态态 屏屏 障障厌氧菌厌氧菌（log n/g)log n/g) 需氧菌需氧菌（log
9、 n/g)log n/g)总总 数数10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.67 7.22+0.67双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.6 6.23+0.6乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.44+0.6 4.44+0.6l优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%l肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%肠道正常菌群分布肠道正常菌群分布l l粘膜粘膜近层近层：双
10、歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌( (膜菌群膜菌群) )l l粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l l粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）（腔菌群）原籍菌群原籍菌群外籍菌群外籍菌群益生菌的黏附方式益生菌的黏附方式l l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附, , 其黏附力最强；其黏附力最强；l l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；l l双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTALTA）、完整肽聚糖）、完整肽聚糖（WPGWPG）、多糖（）、
11、多糖（PSPS）完成与肠上皮细胞的黏）完成与肠上皮细胞的黏附。附。胃肠动力屏胃肠动力屏 障障胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图异常肠电图肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法l l肠粘膜通透性肠粘膜通透性 （1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/ /甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比排泄比 （2 2）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平 （3 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性活性 （3 3）2424小时尿小时尿9999m mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l l血浆内毒素血浆内毒素l l胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l l血浆谷氨酰胺含量（血
12、浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l l2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠动力肠动力l l大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调肠道是MODS的 启动器官肠功能损伤 1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展细菌过度繁殖、迁移肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高 (109(109例例MODS)MODS)肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高急性急性肠道衰竭时病理生理改变肠道衰竭时病理生理改变 肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 肠道菌群失调肠道
13、菌群失调 胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调 肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损尿尿L/ML/M增加增加肠粘膜屏障受损（78例）6 6191930302323例例 数数2020404020-20- 4040 2020APAAPA CHCH E E 评评 分分死亡死亡重重中中轻轻病人分组P0.05轻轻 中中 重重 死亡死亡血浆血浆DAODAO活性活性升高升高 P0.05血浆D-乳酸含量增加P0.05肠生物屏障损伤肠生物屏障损伤l l SIRSSIRS患者肠道微生态紊乱，表现为肠道患者肠道微生态紊乱，表现为肠道 厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。厌氧菌总数减少，以双歧
14、杆菌为主。正正 常常 对对 照照P0.01P0.01轻轻中中重重死亡死亡肠道菌群失调（肠道菌群失调（4040例）例）肠运动功能失调肠运动功能失调休克大鼠胃肠电快波频率休克大鼠胃肠电快波频率降低降低频率频率( (次次/ /分分) )正正 常常 对对 照照正正 常常 对对 照照正正 常常 对对 照照休休 克克 大大 鼠鼠休休 克克 大大 鼠鼠休休 克克 大大 鼠鼠P0.0P0.01 1P0.0P0.05 5P0.0P0.05 5休克大鼠胃肠电快波振幅指数休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低降低振幅指数振幅指数 (ul/min)(ul/min)正正 常常 对对 照照正正 常常 对对 照照正正 常常 对对
15、照照休休 克克 大大 鼠鼠休休 克克 大大 鼠鼠休休 克克 大大 鼠鼠P0.05P0.05 P0.05P0.05P0.05P0.05休克大鼠肠道推进速度休克大鼠肠道推进速度减慢减慢正常大鼠正常大鼠休克大鼠休克大鼠P0.001P0.001肠道细菌及内毒素易位休克大鼠器官细菌移位发生率休克大鼠器官细菌移位发生率血血 心心 肝肝 脾脾 肺肺 肾肾 淋巴淋巴正常对照组正常对照组 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 （n= 10)n= 10)休克模型组休克模型组 2 8 8 10 10 8 102 8 8 10 10 8 10 （n= 10)n= 10)SIRSSIRS患者血浆内毒素水平患者血浆内毒素水平升高升高正常对照正常对照轻轻中中重重死亡死亡胃肠道功能衰竭的诊断胃肠道功能衰竭的诊断n n腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱1 1n n高度腹部胀气，
