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1、2017-1-31Dr.HU Bijie1外科手术及介入诊疗外科手术及介入诊疗 围术期抗菌药物预防应用围术期抗菌药物预防应用复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU2012年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案 五、重点内容 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情 况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、 使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌 药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类 切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用 级抗
2、菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比 例、急诊抗菌药物处方比例。2017-1-31Dr.HU Bijie2五、重点内容 （六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分 钟至2小时（剖宫产手术除外） 抗菌药物品种选择和使用疗程合理 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手 术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥 脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手 术患者原则上不预防使用抗菌药物 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时2017-1-31Dr.HU Bijie
3、32017-1-31Dr.HU Bijie4围术期抗菌药物预 防应用，究竟能预 防哪些感染？2017-1-31Dr.HU Bijie5围术期抗菌药物预防使用指南目标1. 降低手术部位感染的发生率reduce the incidence of surgical site infection 2. 以有效性证据所支持的方式使用抗生素use antibiotics in a manner that is supported by evidence of effectiveness3. 将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度 minimise the effect of antibiotics o
4、n the patients normal bacterial flora 4. 将不良反应降低到最小程度minimise adverse effects5. 将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度 cause minimal change to the patients host defences 2017-1-31Dr.HU Bijie6surgical antibiotic prophylaxis 强烈建议Highly recommended：预防用药可明显减少 重大合并症、减少医疗费用、并可能减少抗生素的总 体消耗量 建议recommended：预防用药可减少短期合并症、减 少医
5、疗费用、并且可减少抗生素的总体消耗量 应考虑Should be considered： 不建议Not recommended：尚未证明预防用药在临床 上有效的情况，并且由于感染的后果为短期合并症， 它可能会增加医院的抗生素消耗量，而几乎不产生临 床利益。2017-1-31Dr.HU Bijie7 应考虑： 对于这类所有病人，都应考虑预防用药。地方政策 制定者可能希望找到例外的情况，因为预防用药可 能不会减少医疗费用，并且会增加抗生素的消耗量 ，特别是在病人的感染风险较低的情况下。 任何建议限制预防用药用于“高风险”病人的地方政 策都必须规定风险临界值，并给出适当的理由。 此外，对于这样的政策，
6、还要求持续记录伤口感染 率，从而提供证据证明这些未接受预防用药的病人 的手术部位感染风险处于规定的风险临界值以下。 另外，对于清洁-污染手术或涉及假体装置插入的手 术，目前尚缺乏手术抗生素预防性治疗临床有效性 的高质量证据。这可能是因为此类试验尚未进行， 或者试验中病人数量较少，以致无法排除重要的预 防效应。 2017-1-31Dr.HU Bijie8围术期抗菌药物预防应用之目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切 口感染、深部切口感染、手术涉及的器 官和腔隙感染。不能预防术后其他部位 感染，如：术后肺部感染、尿路感染、 导管相关血流感染。2017-1-31Dr.HU Bijie92017-1
7、-31Dr.HU Bijie10SSI的分类 表浅切口感染 缝合部位，最常见，易 治疗 深部切口感染 筋膜、肌肉，日常护理 ，再入院 脏器/腔隙感染 高发病率，死亡率，反 复入院率2017-1-31Dr.HU Bijie112017-1-31Dr.HU Bijie11A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.2017-1-31Dr.HU Bijie122017-1-31Dr.HU Bijie12预防SSI的bundle 根
8、据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率2017-1-31Dr.HU Bijie13围术期抗菌药物应 用，预防SSI感染 的效果有多少大？2017-1-31Dr.HU Bijie14评价抗生素预防有效性的两个重要指标 比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使 用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生 率。OR值小于1，则抗生素预防感染有效。 OR值越小，预防效果越好 需要治疗
9、数（Numbers needed to treat， NNT） NNT含义为每预防1例SSI所需要预 防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价 值越高 NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与 OR不成比例2017-1-31Dr.HU Bijie15常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(1) 2017-1-31Dr.HU Bijie16常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(2)RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（1）手术 建议优势比N
10、NT结果证据等 级 颅骨切开术A建议使用0.2417伤口感染1 +59 脑脊液 (CSF)分流术 A建议使用0.48 0.5216 16伤口及分流 感染1 +60,61脊柱手术A建议使用0.3628伤口感染1 + +62 白内障手术A强烈建议使用0.36451眼内炎1 +63青光眼手术或角膜移 植手术B建议使用可根据白内障手术的证据情 况判断疗效1 +63泪腺手术C建议使用0.039伤口感染2 + 64穿孔性眼外伤手术B建议使用0.2018眼内炎1 +65,66复合性下颌骨骨折的 切开复位内固定手术A建议使用0.265伤口感染1 +67-69A时间不应超过24h 1 +69口腔内骨移植手术B建
11、议使用不能直接对比使用预防性抗 生素和不使用抗生素的结果1 +70 2017-1-31Dr.HU Bijie17手术 建议优势比NNT结果证据等级A 建议使用0.21 4 伤口感染 1+71-74 正颚手术 A 时间不应超过24h1+71, 73 B 考虑用适合口内 菌群的广谱药1+71-74 面部手术(清洁) 不建议使用面部整形手术 (使用植 入物t) 应该考虑使用可根据其他假体安置手术 的证据情况判断疗效 475 耳部手术(清洁/清洁- 污染) A 不建议使用没有进行清洁和清洁-污染 的分组分析 1+76 鼻常规手术、鼻窦及 鼻窦内窥镜手术 A 不建议使用1+77 复杂的鼻中隔鼻成形 术
12、(包括移植) A 时间不应超过24h1+78 扁桃体切除术 不建议使用尚未发现有研究证实效果腺样体切除术 (刮除) A 不建议使用1+79 鼓膜置管术B建议:单剂局部0.46 13 耳漏1+,1+,2+2017-1-31Dr.HU Bijie18RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（2）手术 建议优势比 NNT结果证据等级 头颈部:清洁,良性D不建议使用 483, 84 头颈部:清洁,恶性,淋巴 清扫C应该考虑使用1.28 0.12 -
13、29 9 伤口感染 2+85, 86 A建议使用0.37 6 伤口感染 1+87-90 头颈部:污染/清洁-污染C D时间不应超24h覆盖需氧厌氧菌2+54, 85 484 乳腺癌手术 A 应该考虑使用1+91 乳房整形手术 C 应该考虑使用0.66 14感染6周2+92 隆胸手术：再造或美容 C 建议使用可根据乳腺癌和其他假体 安置手术的证据判断疗效 1+91, 475 心脏起搏器安置术A 建议使用0.26 38 感染 开心手术 C 建议使用0.03 2.52 0.065 -27 3伤口感染2+94-96 C 时间不应超48h2+,2+,4 肺切除术 A 建议使用0.20 6 SSI1+20
14、17-1-31Dr.HU Bijie19RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（3）手术 建议优势比NNT结果证据 等级 食管手术 D 建议使用可根据其他清洁-污染手术的证据 推断效果4胃和十二指肠手术 A 建议使用0.17 5 伤口感染1+胃旁路术D建议使用可根据其他清洁-污染手术的证据 推断效果 475 小肠手术 D建议使用可根据其他清洁-污染手术的证据 推断效果475 胆道手术A建议使用0.3011伤口感染1+105 胰腺手术B建议
15、使用可根据胆囊手术证据推断效果1+ 肝脏手术B建议使用可根据胆囊手术证据推断效果1+ 胆囊手术(切开术)A建议使用0.3011伤口感染1+胆囊手术(腹腔镜手术) A不建议使用 1+高危者应考虑用 2017-1-31Dr.HU Bijie20RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（4）手术 建议优势比NNT结果证据等级阑尾切除术A 强烈建议使用0.330.43 11 103 伤口感染 腹内脓肿 1+107 结肠、直肠手术A 强烈建议使用0.
16、24 4伤口感染 腹内脓肿 1+108 腹股沟疝修补术：有或无 网片A不建议使用1+109, 110 腹股沟疝修补术：腹腔镜 有或无网片B 不建议使用可根据开放式腹股沟/股疝修 补术的证据推断效果1+109, 110 疝修补术：切口疝-有或无 网片C 不建议使用可根据开放式腹股沟/股疝修 补术的证据推断效果1+109, 110 开放式/腹腔镜有网片修补 手术(如胃束带或直肠固定 ) B 不建议使用可根据开放式腹股沟/股疝修 补术的证据推断效果1+109, 110 高危应考虑使用内窥镜诊断手术 D 不建议使用4111 内窥镜治疗手术(ERCP和 经皮内镜胃造口术) D 高危*患者应该考 虑使用高危：胰腺假性囊肿，免疫 抑制，不完全胆道引流4111 2017-1-31Dr.HU Bijie21RECOMMENDED INDIC
