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1、 白血病白血病是一类造血干细胞的恶 性克隆性疾病，特点是某一类型的 白血病细胞在骨髓或其他造血组织 中的肿瘤性增生，可浸润体内各器 官、组织，使各个脏器的功能受损 ，产生相应的症状和体征。临床上 常有贫血、出血、感染和肝脾、淋 巴结不同程度的肿大等。骨髓及外 周血中可出现幼稚细胞。我国白血病患者约为2.76人10万人口， 男性多于女性。其中急性粒细胞白血病最多，多见于成年人；急性淋巴细胞白血病次之，多在20岁以下的青 少年和儿童；慢性粒细胞白血病多见于成年人；慢性淋巴细胞白血病则多见于老年人。分类 ： 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为： 急性淋巴细胞白血病 急性白血病 急性髓细胞白血病慢
2、性粒细胞白血病 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病毛细胞白血病幼淋细胞白血病病 因1.病毒因素-诱发白血病n已从成人T细胞白血病和淋巴瘤患者中分离 出人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV）nEB病毒、HIV病毒2.化学因素n接触苯及其衍生物的人群白血病发生率高于一 般人群。n亚硝胺类物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等 诱发白血病的报告也可见到，但还缺乏统计资 料。n某些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、 甲基苄肼、VP16、VM26等，都公认有致白血病 的作用。n乙双吗啉3.放射因素有确实证据可以肯定各种电离辐射条件可以 引起人类白血病。白血病的发生率与吸收辐射的 剂量呈正相关。日本广岛、长崎爆炸原
3、子弹后，受严重辐射 地区白血病的发病率是未受辐射地区的1730倍 。爆炸后3年，白血病的发病率逐年增高，57 年时达到高峰。至21年后其发病率才恢复到接近 于整个日本的水平。放射线工作者、接受放射线诊断和治疗可导 致白血病发生率增加。4.遗传因素n有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常 人。当家庭中有一个成员发生白血病时，其近 亲发生白血病的机率比一般人高4倍。单卵双 生中如一个患急性白血病，另一个发生率为20 25。以上事实提示白血病的病因可能与 遗传有关。 n近年研究证实，染色体数量的增加或减少、易 位、倒置、缺失等结构异常，使基因的结构、 表达异常。癌基因激活和或抑癌基因的失活 是细胞
4、恶变的基础之一。5、其他血液病n MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等可发展 为白血病。急性白血病 （AL）n急性白血病可分为：1、急性淋巴细胞白血病（ALL)2、急性非淋巴细胞白血病(ANLL)（或急性髓 系白血病）分类急性淋巴细胞白血病n共分3型如下：L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大 小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱， 染色深。共分8型如下：nM0(急性髓细胞白血病微分化型) 原始细胞在光镜下 类似L2型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱，无嗜天 青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性 细胞3；CD3
5、3或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗 原通常为(-)。 n Ml(急性粒细胞白血病未分化型) 未分化原粒细胞 (I型+型)占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细 胞髓过氧化物酶染色(+)。原粒细胞浆中无颗粒为 型，出现少数颗粒为型。n M2(急性粒细胞白血病部分分化型) 原粒细胞占骨 髓非红系细胞的30一89，单核细胞20，其他 粒细胞10。急性非淋巴细胞白血病nM3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒 的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中 30nM4(急性粒-单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞 占非红系细胞的30以上，各阶段粒细胞占30 -80，各阶段单核细胞20。n M4Eo
6、 除M4型各持点外，嗜酸性粒细胞在非红 系细胞中5。nM5（急性单核细胞白血病）骨髓非红系细胞中 原单核，幼单核及单核细胞80。如果原单 核细胞80为M5a，80为M5b。nM6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞50， 非红系细胞中原始细胞(型+型) 30。nM7(急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨核细 胞30。采用形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学结合的分型，即MICM分型。临床表现1、贫血 贫血往往是首发表现，呈进行性 发展。半数患者就诊时已有重度贫血。2、发热 半数的患者以发热为早期表现。可低 热，亦可高达39一40以上、伴有畏 寒、出汗等。高热往往提示有继发感染 。n感染的主要原因：
7、成熟的粒细胞减少、机体免疫功能异常。n感染可发生在各个部位:呼吸道，泌尿系统，消化道，皮肤，肛周脓肿等。n最常见的病原体:革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、 产气杆菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 、粪链球菌等。真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球 菌等。可有病毒感染，如带状疱疹等。偶见卡氏肺孢 子虫病。 3、急性白血病以出血为早期表现者近40。n出血可发生在全身各部以皮肤瘀点、瘀斑、鼻 出血、牙龈出血、月经过多为多见。n眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并 发弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛性出 血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚 至昏迷而死亡。有资料表明急
8、性白血病死于出血 者占62.24，其中87为颅内出血。出血的原因：1)血小板数量减少，质量异常；2)凝血因子缺乏；3)血液中抗凝物质增多；4)白血病细胞浸润血管壁，血管弹性减低，细 菌毒素对血管损伤；5)白血病细胞形成栓子，使小血管破裂。 4、器官和组织漫润的表现n (一)淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大以急淋白血病较 多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋。白血病患者 可有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾 很罕见。n (二)骨骼和关节 患者常有胸骨下端局部压痛，提 示髓腔内白血病细胞过度增生。患者可出现关节、骨 骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起 骨剧痛。n (三)眼部 粒细胞
9、白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿 色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突 出、复视或失明。n (四)口腔和皮肤 急单和急性粒-单细胞白血病时 ，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝 灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变 硬，呈紫蓝色皮肤结节。n (五)中枢神经系统白血病(CNS-L) 由于化疗药物 难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病 细胞不能有效被杀灭，因而引起CNS-L。 CNS-L可发 生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白 血病最常见。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有 呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。颅神经受损可 出现视力障碍，单瘫，偏瘫，截瘫，二便失禁
10、等表 现。脑脊液蛋白升高，糖降低，压力增高，见到白 血病细胞是确诊证据。n (六)睾丸 睾丸受浸润，出现无痛性肿大， 多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往 往也有白血病细胞浸润。多见于急淋白血病 化疗缓解后的儿童。是仅次于CNS-L的白血 病复发的根源。此外，白血病可浸润其他器官，如肺、 心、消化道、泌尿系统等均可受累。 一、血象 n 大多数患者白细胞数增多，疾病晚期增多更显著。 最高者可超过100l09/L，称为高白细胞性白血病。 也有不少患者的白细胞计数在正常水平或减少，低者 可1.0109/L，称为白细胞不增多性白血病。n 血片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30-90 ，甚至可高达
11、95以上，但白细胞不增多型病例血片 上很难找到原始细胞。患者有不同程度的正常细胞性 贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红 细胞。约50的患者血小板低于60l09/L，晚期血小 板往往极度减少。实验室检查二、骨髓象 n 增生明显，主要是白血病性原始细胞，占非红系 细胞的30以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并 残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。n 正常的幼红细胞和巨核细胞减少。n 白血病性原始细胞形态常有异常改变，如胞体较 大、核浆比例增加、核的形态异常(如切迹、凹陷、 分叶等)、染色质粗糙、排列紊乱，核仁明显等。n Auer小体常见于急粒白血病细胞浆中，急性单核 细胞白血病和急
12、性粒单核细胞白血病细胞浆中有 时亦可见到，但不见于急淋白血病。因而Auer小体 有助于鉴别急淋和急非淋白血病。三、细胞化学染色，主要用于协助形态学鉴别各类 白血病。过氧化物酶(POX)染色n原理：POX能分解试剂中的底物H2O2 ，释放新生态氧， 使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰 化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色n原理：（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为 9.49.6的条件下将基质中的磷酸萘酚钠水解，产 生-萘酚与重氮盐偶联形成棕黑色沉淀，定位于细胞 质内酶活性所在之处。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色n原理：（钙钴法）：碱性
13、磷酸酶在碱性条件下将基质液中甘油 磷酸钠水解，产生磷酸钠。再依次与硝酸钙、硝酸钴、硫化胺发 生一系列反应，形成不溶性棕黑色的硫化钴，定位于酶活性之处 。糖原染色（PAS）n原理：过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基， 醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合 物，定位与细胞质中。四、免疫学检查根据白血病细胞免疫学标志，通过流式 细胞检查，不仅可将急淋与急非淋白血病区 别，而且可将T细胞和B细胞急淋白血病加以 区别。五、染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因改 变。例如M3 t(15；17)(q22；q21)，系15 号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与 17号染色体
14、上RAR(维A酸受体基因)形成 PML/RAR融合基因。六、血液生化改变 血尿酸增高。特别在化疗期间，尿中 尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。 患者发生DIC时可出现凝血机制障碍。出现中枢神经系统白血病时脑脊液压 力增高，白细胞数增加，蛋白增多，糖 定量减少，涂片可找到白血病细胞。根据临床表现、血象和骨髓象特点 ，尤其骨髓细胞形态学检查是关键，诊 断一般不难。 还应与下列疾病作鉴别。 一、骨髓增生异常综合征 该病的RAEB及 RAEB-T型外周血中有原始和幼稚细胞， 但骨髓中原始细胞不到30。WHO分类法 将RAEB-T归为急性白血病。 诊断和鉴别诊断二、某些感染引起的白细胞异常 如传染 性单
15、核细胞增多症，血象中出现异形淋 巴细胞，病程短，可自愈。百日咳、传 染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染 时，血象中淋巴细胞增多但淋巴细胞 形态正常，病程良性，多可自愈。三、巨幼细胞贫血 有时可与红白血病 混淆，但原始细胞不增多。 四、急性粒细胞缺乏症恢复期 原、幼 粒增多，骨髓象检查可鉴别，血小板正 常，无Auer小体，染色体正常，短期内 骨髓成熟粒细胞恢复正常。 1.一般治疗2.化学疗法3.中枢神经系统白血病的防治4.睾丸白血病的治疗治疗治疗一、一般治疗（一）防治感染 白血病患者常伴粒细 胞的减少，特别在化疗、放疗期间出现 的粒细胞缺乏持续相当长时间。应注意 环境、皮肤、口鼻、咽、会阴的清洁
16、， 灭菌。粒细胞集落刺激因子的应用。抗感染治疗:杆菌、球菌、真菌、病毒 感染，选用相应药物。(二)纠正贫血 严重贫血可输浓缩红细胞；出现自身免疫性贫血时，可用肾上腺皮质 激素类药物。治疗原发病是纠正贫血的根本。(三)控制出血 如出血因血小板计数过低引起，输注血小板悬液。如出血由DIC引起(如M3)，可给适当的抗凝治疗。鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。(四)防治高尿酸性肾病 由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时 更甚，血尿酸浓度增高，阻塞肾小管，引起高 尿酸肾病。临床有少尿、无尿和急性肾衰竭。 应鼓励患者多饮水并碱化尿液；别嘌呤醇抑制 尿酸合成，每次100mg、每日3次。(五)维持营养 白血病是严重消耗性疾病，特别是化、放 疗的副作用引起患者消化道功能紊乱。应注意 补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋 白、高热量、易消
