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1、上海长海医院急诊科 何建紧急人工气道紧急人工气道 建立建立重 点 uu建立人工气道的建立人工气道的适应证u经口腔明视插管法的步骤概 念概 念人工气道：为保证气道通畅而在生理气人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接道与空气或其他气源之间建立的有效连接非确定性确定性-气管内插管和气管切开 适应证适应证uu气道完整性受到破坏或气道受阻气道完整性受到破坏或气道受阻uu呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸uu紧急保护气道以防止可预见的影响气道紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素通畅性的因素常见危重病症常见危重病症 uu严重气道痉挛严重气道痉挛uu
2、气道异物梗阻气道异物梗阻uu呼吸衰竭或呼吸停止呼吸衰竭或呼吸停止uu心跳骤停心跳骤停uu意外拔管意外拔管uu颅脑及颈部外伤颅脑及颈部外伤uu深昏迷、误吸或有误吸危险深昏迷、误吸或有误吸危险uu镇静剂或麻醉剂作用镇静剂或麻醉剂作用uu大量难以控制的上呼吸道出血大量难以控制的上呼吸道出血禁忌症禁忌症 uu无绝对禁忌症无绝对禁忌症uu除非患者或法定监护人明确表示拒绝除非患者或法定监护人明确表示拒绝呼吸困难的程度呼吸困难的程度uu度呼吸困难：安静时无，活动时有轻度呼吸困度呼吸困难：安静时无，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷uu度呼吸
3、困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现活动时加剧，但无躁动不安表现uu度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀安、出汗、轻度发绀uu度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，面色青灰度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止非确定性人工气道技术非确定性人工气道技术 uu手法开放气道常用提颏和双手托颌法手法开放气道常用提颏和双手托颌法仰头举颏法仰头举颏法双手托颌法非确定性人工气道技术非确定性人工气道技术 uu口咽和鼻
4、咽通气管口咽和鼻咽通气管 口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。 非确定性人工气道技术非确定性人工气道技术 uu面罩和简易呼吸器面罩面罩和简易呼吸器面罩 优点：简便，快捷，可进行无创通气 缺点：不容易密封，使有效通气量减少易使气体进入胃肠道，造成返流和误吸适用于本身上呼吸道通畅而出现呼衰的患者， 用于建立确定性人工气道以前。每一个医务人员均 应熟练掌握。 非确定性人工气道技术非确定性人工气道技术 uu面罩和简易呼吸器面罩面罩和简易呼吸器面罩 非确定性人工气道技术非确定性
5、人工气道技术 uu喉罩喉罩 喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，象个小面罩，尾 端为一硬质通气管，与头端呈30角相连，有多种尺寸 非确定性人工气道技术非确定性人工气道技术 uu喉罩喉罩 患者张口、喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手 ，用1030ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中 非确定性人工气道技术非确定性人工气道技术 uu喉罩喉罩 适用证：没有气管插管经验的非专业医护人员，困 难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或搬动 颈椎可造成神经系统损伤相对禁忌证：l饱食或产科患者有误吸危险者l俯卧位，或屈曲位l气管受压、气管软化或咽喉
6、肿瘤、脓肿患者 气管内插管气管内插管uu气管内插管技术分类气管内插管技术分类 鼻腔口腔气管切开显 露 声 门是否明视盲插直接喉镜纤维喉镜气管导管盲插逆行导管引导途 径经口气管内插管经口气管内插管uu经口（鼻）将经口（鼻）将一根导管置于一根导管置于气管内，是使气管内，是使呼吸道通畅的呼吸道通畅的简捷方法。简捷方法。 uu禁忌证或相对禁忌证禁忌证或相对禁忌证 l呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人l由于张口困难或口腔空间小, 无法经口插管者l疑有颈椎骨折、无法后仰者经口气管内插管经口气管内插管uu解剖特点解剖特点l成年人声门裂最窄，10岁以下环状软骨间隙最窄l气管遇刺激易致剧烈呛咳，可因迷走心脏反射致心搏
7、骤停l气管导管插入过深易进入右总支气管，使右上肺 叶开口被堵塞而致肺不张l经鼻插管由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔l插管时调整头部姿势，使三条轴线近似成一直线 经口气管内插管经口气管内插管uu气管解剖气管解剖经口气管内插管经口气管内插管uu插管器械插管器械l喉镜：分弯型、直型和纤维支气管喉镜l气管导管：套囊合理的充气量应11岁）岁）4+4+年龄年龄/4/414+14+年龄年龄/2/2女成人女成人7.07.57.07.52424男成人男成人7.58.07.58.02424导管深度指气管导管入气管长度成人为 45cm, 小儿为 23cm；鼻导管减小1号，深度加23cm经口气管内插管经口气管内插管uu经口
8、明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤一：修正头位，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇 经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤二：左手持喉镜，沿口角右侧入口腔经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤三：将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见悬雍垂（第一标志） 经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤四：继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘（第二标志）经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操
9、作步骤五：第三标志是杓状软骨突间隙，若一时看不到第三标志或声门裂隙，可由助手向下适当按压喉结经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤六：右 手以执笔式持管外 1/4处，在口角右侧进入口腔且斜口对 准声门，当有自主 呼吸时，在吸气末 顺势轻柔地将导管 通过声门进入气管 （可借助管芯） 经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤七：导管置入后，立即放置牙垫，再退出喉镜；快速将气囊充气 经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤八：再次确定深度 经口气管内插管经口气管
10、内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 操作步骤九：听诊判断固定导管 经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 经口气管内插管经口气管内插管uu经口明视下气管插管技术经口明视下气管插管技术 注意事项：l去除假牙或已松动的牙齿，以防脱落误入气道l显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅l插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿l导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换导管l插管完毕，听诊、胸片核实， 经口气管内插管经口气管内插管uu插管并发症插管并发症1 1 l动作粗暴可损伤牙齿、下唇、
11、口腔及鼻腔粘膜l损伤声带、声门，术后呼吸困难及失音，甚者声带麻痹l镜片置入过深上提过于用力，致杓状软骨脱位，术后出现声嘶l头部过度后仰致颈椎脱位l诱发应激反应，出现高血压、心动过速、心律失常、颅内压升高、应激性溃疡l若耗时过多致体内CO2积聚及缺O2，可致呼吸心跳骤停经口气管内插管经口气管内插管uu插管并发症插管并发症2 2 l导管误入食管可出现严重缺O2及腹部胀气l导管插入过深进入单侧支气管，造成肺内动静脉分流增加l导管如插入过浅可滑出气管而造成通气障碍l气道内分泌物过多未及时吸除或导管打折致呼吸道梗阻l诱发呕吐，胃内容物误吸造成吸入性肺炎l插管超过一周以上易致声门及声门下狭窄l长期经鼻插管
12、可引起化脓性鼻窦炎，严重者可致败血症 经口气管内插管经口气管内插管uu禁忌证或相对禁忌证禁忌证或相对禁忌证 l呼吸停止l严重鼻或颌面骨折l凝血功能障碍l鼻或鼻咽部梗阻：如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿等l颅底骨折 经鼻气管内插管经鼻气管内插管uu优点优点 l比气管切开造口术快l安全,相对容易l对纵隔干扰小l对体位要求相对低l在急诊及ICU 经常使用 环甲膜切开术环甲膜切开术 uu适应证适应证 l无法经口或经鼻插管或插管失败l严重面部创伤l口咽部梗阻：水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等环甲膜切开术环甲膜切开术 uu禁忌症禁忌症l小于10 岁l喉挤压伤l喉肿瘤l声门下狭窄l进展性血肿l凝血机
13、能障碍l未经培训或经验技巧不足 环甲膜切开术环甲膜切开术 uu解剖解剖环甲膜切开术环甲膜切开术 uu步骤及注意事项步骤及注意事项于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定 应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄术后插管时间一般不应超过24小时环甲膜切开术环甲膜切开术 uu情况十分紧急时，也可情况十分紧急时，也可用粗针头经环甲膜直接用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，可暂时刺入声门下区，可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。刺入气管后壁。
14、环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 常用常用3 3 个路径个路径常用紧急气道选择常用紧急气道选择 经鼻 经口 经环甲膜 首选、经典、可靠 在实施确定性人工气道以前, 可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管等手段增加患者氧储备， 提高安全性。喉罩主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。 uu复习思考题复习思考题1.试述气管插管的适应证及禁忌症 2.试述经口腔明视插管法的步骤3.如何判断气管插管置入气道后的位置 4.试述环甲膜切开术的适应证uu填空题填空题1.选用气管导管的口径和长度，应根据 、 、 等因素决定2.气管插管过程中除气管导管外，还需要的其他插管用具包括 、 、 、 、 、 。3.气管插管中导管入气管长度成人为 cm，小儿为 cm 。4.环甲膜切开术的禁忌证 、 、 、 、 、 、 。谢谢 谢谢 ！
