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1、癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准青岛大学附属医院 肿瘤科目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享1. 医院示范病房组织落实情况(10分)(1) 组织机构 (2分)(2) 制度建立 (3分)(3) 管理评估 (2分)(4) 人员参与 (3分) 2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1) 组织管理 (10分)(2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分)(4) 患者教育 (4分) 3. 药剂管理(15分)(1) 人员参与 (4分)(2) 药品配备(3分)(3) 处方管理(8分) 4. 麻醉科 (2分)GPM评分标准 （100分）3（63分）诊疗流程1疼痛
2、筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估1 疼痛筛查疼痛筛查n疼痛-进一步全面评估n无痛-后续随访筛查2 疼痛评估疼痛评估n评估依据：患者主诉n评估原则：常规、量化、全面、动态常规评估n医护人员主动询问有无疼痛n常规评估疼痛病情n进行相应的病历记录n鉴别爆发痛原因n列入护理常规监测和记录内容入院8小时内体温单量化评估n最近24小时最严重及最轻的疼痛程度n通常情况n目前情况入院8小时内 量化评估n面部表情评估量表n数字分级法（NRS)n主诉疼痛分级法（VRS)无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇
3、痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用NRS+VRS全面评估n疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）n重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）n社会心理因素n既往史入院24小时内 （自评表要求8小时内 ） 入院3天内或稳定后 不少于2次/月BPI表3 疼痛诊断疼痛诊断n病因n肿瘤相关性疼痛n抗肿瘤治疗相关性疼痛n非肿瘤因素性疼痛n病理生理分类n伤害感受性疼痛n神经病理性疼痛n特殊癌痛综合征4 规范治疗治疗方法n病因n药物治疗n非药物治疗药物治疗n三阶梯止痛原则n疼痛分度n药物转换n剂量滴定轻度（1-3）分正使用
4、镇痛药物患者满意患者不满意继续原方案剂量调整 或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs 可以考虑阿片类药物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片类药物耐受剂量调整、 药物转换、滴定流程I/II 辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型非阿片类 药物耐受滴定流程I/II 辅助药物药物转换等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因 10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片 （10mg/片）半片-1片n芬太尼透皮贴剂：25ug/h=美施康定 30mg q12h=奥施康定 20mg q12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用
5、吗啡10mg ih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量 25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考 酮片剂计算24小时药物总量（固定量+ 解救量），转换为吗啡片剂阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量， 140mg4奥施康定 70mg q12h阿片药物剂量滴定的目的n充分、迅速的疼痛控制n确定药物的合理治疗剂量n确保不同药物及剂型转换的平稳过渡n全程掌握疼痛的解救量27成人癌痛治疗指南未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分710 (疼痛急症)疼痛评分疼痛评分1313疼
6、痛评分46l 快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或l l考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量
7、滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl 识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效在2424小时内小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标在24482448小时内小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标在24722472小时内小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标见未控 疼痛的 后续 治疗见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效何时需要滴定n未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗n对弱阿片类药物疗效不满意
8、，需要强阿片类药物治疗的患者n已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量n由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S European Journal of Pain 2007滴定流程In速效吗啡滴定n依据卫生部癌 症疼痛诊疗规范 （2011年版）n与NCCN指南略 有不同短效阿片滴定方法 第一步：起始剂剂量首次给药给药 后，注意动态评动态评 估 第二步：根据前24小时时短效阿片剂剂量，切换换至长长效阿片类药类药物并处处方短效阿片类药类药 物进进行进进一步滴定或治疗疗爆发发性疼痛II阶梯阿片类药物不能 有效控制疼痛的成人高龄、重病或
9、未用过 阿片类药物的患者非常高龄和体质弱2.5-5 mg 吗啡 每4小时一次5-10 mg 吗啡 每4小时一次2.5 吗啡 每4小时一次滴定流程IIn奥施康定滴定流程n参照卫生部癌症 疼痛诊疗规范（ 2011年版）速效吗啡 解救奥施康定 独特ACROCONTIN控释技术：双相释放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2口服奥施康
10、定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰）给药1h后 再评估镇痛疗效 和不良反应奥施康定剂量滴定的方法（第二步）给药1h后 再评估镇痛疗效 和不良反应疼痛评分 降至4-6疼痛评分 7-10分增加50%-100%的 速释吗啡给予相同剂量的 速释吗啡解救疼痛评分 降至1-3不需处理；12h后 重复相同剂量的 奥施康定如果2-3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分 控制至0-3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10-20%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）预防处理不良反应n便秘：同时处方通便药物
11、n恶心、呕吐n眩晕n过度镇静n瘙痒n尿潴留n谵妄n呼吸抑制患者及家属宣教n疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处n与医务人员交流至关重要n疼痛大多可通过药物缓解n按时服药n止痛药常见不良反应n罕见成瘾n镇痛需要合适的药物及合适的剂量难治性疼痛处理n三级医师查房n疼痛查房n专科或多学科会诊5 动态评估动态评估n疗效：每日评估至少1次爆发痛随时评估n不良反应：对症处理疗效目标患者疼痛评分3分24小时内爆发痛 次数3次通过滴定控制疼痛 时间3天目 标1236 出院随访出院随访n电话随访n门诊就诊n记录疼痛日记目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享病历n规范化治疗的体现n现场检查的依据癌痛病
12、历专家评估记录表项目评分细则分值扣除分 数 疼痛 评估 （16 分）入院 记录 及 首次 病程症状中包含癌痛描述 3.5分 体格检查中有NRS评分8小时内量化评估：24小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼 痛8小时内全面评估：填写BPI表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况入院记录n现病史：癌痛及治疗简述n体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程n全面评估需在24小时内完成n建议入院记录/首程中记录n或入院后24小时内首次上级医师查房分析 记录n诊疗计划中有评估及治疗疼痛 评估 （16 分）病程 记录常规把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用 药种
13、类、药物疗效及副作用3分 量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评 分1分 全面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛 稳定者，至少每2周全面评估一次0.5分 动态首次应用阿片类药物需行剂量滴定6分 有疼痛护理单，每日至少评估1次（但不必要每日记病程 ）至少每隔3天有癌痛相关病程疼痛 规范化 治疗（ 43分）知情同意抽查3份住院病历，是否有麻醉药品使用知情同意书3分 实地询问3位患者和/或家属，是否知情病程 记录三阶梯 止痛原 则口服给药 其他途径如注射剂或透皮贴剂给药需说明理由5分 按阶梯给 药轻度：NASIDs6分 中度：弱阿片类或复方制剂或强阿片类重度：强阿片类，可
14、联合NSAIDs如为中度及以上，则不能单独用NSAIDs如为重度，则不能单用NSAIDs或单用弱阿片类或 单用复方制剂 治疗有效率不低于75%（有效指用药后疼痛减轻 50%，或NRS3）按时给药 如缓释剂为q12h，不得按需给药或错写为bid6 注意具体 细节NSAIDs不超过日限制剂量；不得长期用药5分 根据疼痛程度、患者具体情况个体化治疗药物不良反应的防治日常病程n时间：体现常规、动态评估n疼痛不稳定-分析记录n更换药物-分析记录n疼痛稳定-至少每3日记录n内容：体现量化、全面评估nNRS评分n癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用疼痛 规范化 治疗（ 43
15、分）病程 记录爆发 痛 须有记录爆发痛的病程（但不必须为当日记录）5分 记录爆发痛部位、性质、强度、可能原因、加重缓解因 素是否需要解救，解救药物是否为速效制剂，用量是否合 理（前24小时总量的10-20%），处理后是否缓解记录发作次数、是否需调整缓释药物用量会诊记录难治性、大剂量、疼痛控制不良患者需请专科会诊或多 科会诊3分 现场评审时需院方提供多科会诊病例，以疑难病例讨论 形式记录。科室主任或副主任为主持人。爆发痛n有爆发痛及时（不是随时）记录病程n爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原 因及诱因、处理、是否缓解、缓解后 NRS评分n目前治疗是否需要调整加用其他治疗难治性疼痛n专科会诊n多学
16、科会诊多科会诊疼痛 规范化 治疗（ 43分）出院 记录治疗过程体现癌痛治疗，出院医嘱有癌痛治疗2分 有出院后随访制度出院后随访率70%门诊 病历应有癌痛评估，且评估率95%（不应只有开药处方而无疼痛 评估）5分 总体 病历 评估有癌痛评估和治疗流程5分 规范化诊疗率80%备注：1、癌痛病历评估细则包含自评表中“癌痛评估”及“癌痛规范化治疗”两 部分，总分值59分。2、根据癌痛病历具体情况，不符合评估细则者扣除相应分值。（但患者无 相关内容，如无爆发痛时，则不适用，不减分）。3、自评表中癌痛评估部分有出院随访项目，分值为2分；规范化治疗部分又 有出院随访项目，分值为5分。本细则中保留为2分，另外5分用作爆发痛项目。出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录出院医嘱： 癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话出院病历自查n癌痛患者登记本nBPI表n麻醉药物使用知情同意书n医嘱单n病历书写规范n出院后随访目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享病例介绍n老年男
