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1、浅表食管癌的分层治疗苏州大学附属第一医院消化科 史冬涛世界食管癌发病率及死亡率世界食管癌发病率及死亡率中国食管癌发病率及死亡率定义早期食管癌 位于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴淋巴结转移 Japanese Society for Esophageal Diseases guidelines,1969 .黏膜下层食管癌5年生存率69%Japan Esophageal Society. April 2007.Makuuchi H, et al. Clin. Gastroenterol, 1997早期食管癌最新定义位于黏膜层，伴或不伴淋巴结转移 Japan Esophageal Society guid
2、elines, 2007.浅表食管癌定义浅表食管癌 位于黏膜层或黏膜下层 ，伴或不伴淋巴结转 移 International Union Against Cancer TNM classification浅表食管癌大体分型与淋巴结转移的关系27%20%10%10%50%Oyama T, et al. I Cho (Stomach Intestine), 2002.浅表食管癌内镜诊断EUS：深度、淋巴结转移染色内镜碘染色：定性诊断的标准方法NBI+放大：性质、深度Endocytoscopy：性质活体细胞检查EUSm1m2m3sm1sm2EUSMeta分析：19篇文献，996例浅表食管癌患者超声内
3、镜判断食管黏膜内癌的敏感度、特 异度为0.86，0.86 食管黏膜下癌的敏感度、特异度为0.87， 0.85 早期食管癌N分期的敏感度、特异度为0.71 ，0.78NBIIPCLType 正常Type 食管炎Type 低级别级别 上皮内瘤变变褐色随访访或EMR/ESDType 高级别级别 上皮内瘤变变或 原位癌褐色EMR/ESDType - 1m1癌褐色EMR/ESDType - 2m2癌褐色EMR/ESDType - 3m3-sm1癌褐色ESD/手术术Type - Nsm2以深癌褐色手术术Inoues IPCL分型准确度： 82.9%敏感度：97.3%特异度：66.2%阳性预测值：77.0%
4、 阴性预测值：95.4%Minami H,et al. Diseases of the Esophagus, 2012. Endocytoscopy200320052009EndocytoscopyECA分型诊断食管癌 准确率：91.3% 敏感度：91.7% 特异度：91.0% 阳性预测值：90.6% 阴性预测值：92.0%Inoue H, et al. Endoscopy, 2006. ECA-1: normalECA-2: inflammatory or reactive changeECA-3: inflammatory change or LGINECA-4: strongly sug
5、gests a malignant lesionECA-5: malignant lesionEndocytoscopyECA分型ECA-2m2ECA-5EndocytoscopyKumagais分型Kumagai Y, et al. Dis. Esophagus, 2009.诊断食管癌的敏感性94.7%，特异性84.2%Type0Type1Type2Type3正常LGINHGINSCCEndocytoscopy优势： 放大倍数高，最大可达1000倍为活检精确制导，部分代替活检 缺陷： 只能观察黏膜表层，不能观察深层次结构， 无法判断病变深度 未上市食管癌内镜治疗的优势微创 恢复快 经济 保持
6、器官完整性，提高患者术后生活质量 诊断价值EMR vs ESDGeorge Sgourakis, World J Gastroenterol 2013Guideline criteria for EMRExpanded criteria for ESDSurgeryGotoda, et al. Gastric Cancer, 2000 Hirasawa , et al. Gastric Cancer, 2009DepthHistology Intramucosal CancerSubmucosal CancerUl (-)Ul (+)SM1SM22020303030any sizeDiffer
7、entiatedUndifferentiated胃癌ESD适应症NCCN食管癌内镜治疗适应症浅表食管癌的内镜治疗适应症？核心问题： 浸润深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、 sm3有无淋巴结转移术前诊断无有效分子生物学标记物，临 床难题浅表食管癌的淋巴结转移风险和浸润深度有关0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜层固有层黏膜肌层Sm1Sm2Sm3固有肌层外膜层Japan Esophageal Society guidelines, 2007.浅表食管癌的分层治疗ESD ESDESD ?ESD?手术手术黏膜层固有层黏膜肌层Sm1Sm2Sm3固有肌层外膜层黏膜下食管癌的淋巴结转移风险系统综
8、述，包含105篇文献，7645例手术病人总体黏膜下食管癌的淋巴结转移率-37%Overall (n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Node metastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascula r invasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascular invasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKEL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011黏膜下食
9、管癌的淋巴结转移风险Sm1 鳞鳞癌腺癌Sm2 鳞鳞癌腺癌Sm3 鳞鳞癌腺癌Node metastasis60/224 (27%)4/65 (6%)107/296 (36%)10/44 (23%)300/544 (55%)33/57 (58%)Lymphovascul ar invasion58/111 (52%)2/23 (9%)88/135 (65%)4/15 (27%)118/184 (64%)19/25 (76%)Microvascular invasion19/97 (20%)1/7 (14%)67/183 (37%)0/2 (0%)114/239 (48%)0/12 (0%)GOCK
10、EL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011Sm1食管鳞癌的淋巴结转移风险高于腺癌浅表食管癌淋巴结转移预测因子系统综述，38篇文献，2149例手术病人 由强到弱依次为：分化差、 Sm3、淋巴血 管侵犯、微血管侵犯、Sm2 、Sm1 鳞癌最好的预测因子： Sm3、微血管侵犯腺癌最好的预测因子：淋巴血管侵犯George Sgourakis, World J Gastroenterol 2013黏膜下食管鳞癌的治疗方法Sm1食管鳞癌淋巴结转移风险：27%ESD治疗是不够的ESD后的治疗u食管切除+淋巴结清扫术u辅助放化疗？ESD术后食管切除1
11、7例ESD术后食管鳞癌患者行食管切除术u术后病理：Sm1-8例，Sm2- 9例u淋巴结侵犯：13（76%）u血管侵犯：5（29%）u淋巴结转移： 5（29%）u围手术期死亡：0（0%）u随访：23个月（11-71）u复发：0（0%）Motoyama, et al. Surg Today, 2012ESD+CRT 平均随访46.5月 无一例复发，无一例淋巴结及远处转移小结m1、m2：ESD绝对适应症 Sm1、sm2：ESD扩大适应症术后病理若提示分化差、淋巴血管侵犯、微 血管侵犯，需追加手术，对于手术风险高 的患者可选择放化疗 Sm2、sm3：手术切除+淋巴结清扫苏州市第八届消化系疾病学术会议谢谢！
