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1、汕头大学医学院病理国家重点学科苏 敏 汇编疾病登记制度和病例的跟踪随访疾病登记制度各级医院一般对疾病登记的办法1、为了解各种疾病的发病规律，及时预测疾病的流行病学动态，凡来医院 就诊的病人一律进行登记。2、门诊各临床科室应按门诊日志所列项目认真、完整填写。 登记工作由首诊医师负责，请会诊或转科病人如已登记应在病历上注明， 以防重复登记。3、门诊部各科室每日应将登记的门诊日志上报门诊部办公室，门诊办公室应妥 善保管，按日、按月、按年统计出各种信息、数据，并存档。4、传染性疾病应设立专用簿进行基本登记，并填写报告卡，详见传染病 登记报告制度。5、凡经门诊确诊肿瘤患者，应按有关规定登记。6、住院病人
2、由科室当班护士设专门登记簿进行登记，出院病人由住院总或科秘 书按要求对归档病案逐一进行登记。一、疾病登记的类型肿瘤登记传染病登记慢性病登记（主要包含高血压、冠心病、糖尿病）其它 等A devil wandering among us Toward us The day before yesterday: story. grand old manYesterday: elder Today: brethrenNext day: Us YOU Or Me ?!(Prof.Orr提供) 引自C引自C引自CPatients see the oncologist:Just want to know:1.
3、Am I suffering from tumor? 我是否患有肿瘤？2. Benign or malignant?良性还是恶性？3. Early or late?早期还是晚期？http:/ Drew by Zou Hui-Zhen, Su Min. 城市乡村中国十大恶性肿瘤呼吸系统 Respiratory tract: 肺癌 鼻咽癌中国十大恶性肿瘤消化系统 .esophageal cancer stomach cancer large intestine cancer liver cancer, 食管癌 胃癌 大肠癌 肝癌中国十大恶性肿瘤女性生殖系统 breast cancer ovary
4、cancerOffered by Prof.Song W.Wong乳腺癌 卵巢癌中国十大恶性肿瘤淋巴瘤 白血病乔布斯的临终感悟 震撼灵魂“我曾经叱咤商界，无往不胜，在别人眼里，我的人生当然是成功的典范 此刻，在病床上，我频繁地回忆起我自己的一生，发现曾经让我感到无限得意的所有社会名誉和财富，在即将到来的死亡面前已全部变得暗淡无光，毫无意义了。黑暗中，我看着那些金属检测仪器发出的幽绿的光和吱吱的声响，似乎感到死神温热的呼吸正向我靠拢。现在我明白了，人的一生只要有够用的财富，就该去追求其他与财富无关的，应该是更重要的东西，也许是感情，也许是艺术，也许只是一个儿时的梦想。无休止的追求财富只会让人变得
5、贪婪和无趣上帝造人时，给我们以丰富的感官，是为了让我们去感受他预设在所有人心底的爱，而不是财富带来的虚幻。我生前赢得的所有财富我都无法带走，能带走的只有记忆中沉淀下来的纯真的感动以及和物质无关的爱和情感，它们才是人生真正的财富。”胰腺癌-癌中之王 不手术者，70%患者的生存期不超过6个月，即使手术，术后5年生存率也66%DCO%=5天/周） 吸烟（20-支/天 10-19支/天 1-10支/天）发病日期：_年_月_日 确诊日期_年_月_日是否首次发病 是 否确诊单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详报卡单位_ 报卡医师_报卡日期_年_月_日死亡日期_
6、年_月_日 死亡原因_死因编码：. 三、病例的跟踪随访随访研究（follow-up study）属于前瞻性研究（prospective study），是医学研究中常用的一种设计方法。在医学研究中，大多数慢性疾病的疗效评价一般都采取病例随访研究。即记录病人开始观察日期、终止观察日期、随访的结局（死亡、复发、出现并发症或者失访）以及有关影响因素，应用专门的统计方法计算病人某种结局概率并分析相关因素。随访研究过程中研究对象可能会失访，或死于其他疾病，或因研究经费和时间的限制不可能等到所有的观察对象都出现结果才中止试验，这种现象称为 截尾(censoring)或终检。病例的跟踪随访特点：1、有统一的时
7、间长度指标（生存时间或者缓解时间）2、有明确的结局3、数据分为 1）完全数据2）不完全数据基本概念生存时间：从开始观察之日（手术后、出院等）起到出现死亡（或者复发等结局）或者截尾（如失访、观察终止、死于其他疾病等）所经历的时间跨度，以天（或月或年）为观察单位。完全数据：在观察中随访至死于所研究的疾病数据不完全数据：1）失效数据2）截尾（删失）数据死于其他疾病、迁移等原因而失访、研究结束时仍然存活的数据1.生存时间（survival time，failure time）侠义指某病患者从发病到死亡所经历的时间。广义指从某种“起始事件”开始随访，到被观察 对象出现某种“终点事件”所经历的时间。起始事
8、件：是反映研究对象生存过程的起始特征的事 件。 终点事件 ：指研究者所关心的特定结局。2.观察结果(outcome) 观察结果就是我们关心的终点事件。在生存分析中称终检变量(censored variable)或死亡 变量(dead variable)。当被观察对象出现终点事件记为1，否则记为0(统称为截尾) 。3.生存时间的类型（1）完全数据（complete data）从起点至死亡（死于所研究疾病）所经历的时间。出现结局事件。（2）截尾数据（删失数据，censored data）从起点至截尾点所经历的时间。未出现结局事件。截尾原因：失访，死于其它疾病或原因，观察结束 时尚未出现终点事件等。
9、4.生存时间的特点生存时间的度量单位可以是年、月、日、小时等。常用符号 t 表示，截尾数据在其右上角标记“+”。生存时间的分布是偏态的，一般为正偏态分布。社区慢性病的随访规范一 服务对象35岁及以上原发性高血压患者。 二 服务内容 （一）筛查1. 对第一次发现收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查非同日3次血压高于正常可初步诊断为高血压。如有必要建议转诊到上级医院确诊2周内随访转诊结果对已确诊的原发性高血压患者纳入高 血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者及时转诊。 2. 建议高危人群120-139mmHg/80-89mmHg每半年至少测量一次
10、血压，并接受医务的生活方式指导。 高血压社区慢性病的随访规范（二）随访评估 对原发性高血压患者每年至少至少4次面对面的随访。 1. 测量血压并评估是否存在危急情况如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。 高血压社区慢性病的随访规范2. 若不需紧急转诊询问上次到此次随访期间症状测量身高体重、心率,计算体质指数。 3. 询问患者疾病情况和
11、生活方式包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等了解患者服药情况详细完整填写随访记录高血压社区慢性病的随访规范(三) 分类干预 1. 对血压控制满意收缩压140且舒张压90mmHg、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者每3个月至少随访一次。 2. 对第一次出现血压控制不满意即收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg,或出现药物不良反应的药物结合其服药 依从性必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物2周内随访。 3. 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情
12、况。 4. 对所有的患者进行有针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。高血压社区慢性病的随访规范一 服务对象 35岁及以上2型糖尿病患者。 二 服务内容 （一）筛查空腹血糖 1. 对第一次发现空腹血糖7.0mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/L并伴有糖尿病症状或非同日两次空腹或餐后2小时血糖高于正常的居民可初步诊断为2型糖尿病。如有必要建议转诊到上级医院确诊2周内随访转诊结果对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。 2. 建议高危人群6.17.0mmol/L或餐后2小时血糖7.811.1mmol/L每半年至少测量一次血压并接受医务人员的生活
13、方式指导。 2型糖尿病社区慢性病的随访规范(二)随访评估 对确诊的2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测至少进行4次面对面随访。 1. 测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急情况如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg有意识或行为改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速心率超过100次/分钟体温超过39摄氏度或有其他突发异常情况如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险因素之一或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室
14、、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。 2型糖尿病社区慢性病的随访规范2. 若不需紧急转诊询问上次随访到此次随访期间的症状测量身高体重计算体质指数检查足背动脉搏动了解患者服药情况详细完整填写随访记录。 3. 询问患者疾病情况和生活方式包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 2型糖尿病社区慢性病的随访规范(三)分类干预 1. 对血糖控制满意空腹血糖6.17.0mmol/L、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者至少 3个月随访一次。2. 对第一次出现血糖控制不满意即空腹血糖值7.0mmol/L或出现药物不良反应的药物结合其服药依从性必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物2周内随访。 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以
