宫腔粘连再形成的预防

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1、宫腔粘连再形成的预防定义定义宫腔粘连(intrauterine adhesions, )是指因各种原因导致的子宫内膜和肌层 损伤,引起子宫肌壁的相互粘连,临床表现月 经减少、闭经、腹痛及流产、不孕等症状 。病因病因常见的因素有： 1、物理或化学因素对内膜的直接损伤（吸宫术、刮宫术、电切、电凝、微波、激光、热球、冷冻、射频、化 学腐蚀等等）； 2、子宫内膜结核； 3、子宫血管的结扎、栓塞； 4、盆腔放射治疗。任何创伤引起子宫内膜基底层脱落和损伤均可 导致子宫壁相互粘着形成粘连类型类型 内膜性粘连表面与周围的子宫内膜外观相似，用宫腔镜 容易剥离,术后不容易复发； 纤维肌性粘连表面颜色是淡红色或黄白

2、色，上面覆盖子宫 内膜，因此表面光滑； 结缔组织性粘连是一种瘢痕组织，无子宫内膜覆盖，故表面 呈灰白色，较粗糙，硬度强，不容易剥离,术后容 易复发再粘。 粘连的坚韧度:常取决于粘连形成时间的长 短，陈旧的粘连已结缔组织化，常常致密 而肥厚，分离较困难，预后也较差。诊断确诊宫腔粘连并不困难，漏诊常是由于医生没有想到。 病史 体格检查 辅助检查 辅助检查 超声：可作初步筛查优点：无创性缺点：不能区分粘连的类型和不能准确判断宫腔封闭的程度 宫腔镜：优点：能区分粘连的类型缺点：只能显示粘连以下的范围，难以估计宫腔封闭的程度，在宫颈管扩张困难或子宫内膜过度增生肥厚的病人也容易漏诊 。 HSG：优点：比较

3、准确估计宫腔封闭的范围，从不同的轴线勾划出宫腔形态。缺点：不能区分粘连的类型，射线。宫腔粘连的治疗 近年随着内镜技术的发展,宫腔镜以微创、 直视的优势,已成为治疗IUA的金标准术式宫腔镜分离粘连的器械 微型剪刀轻度膜性粘连 优点：1、机械分离粘连，可提供良好的标志，切割至肌层时可 观察到出血，提醒术者停止切割，避免穿孔；2、与电和激光比对正 常内膜损伤少。缺点：1、切割硬组织时不够锋利，操作较困难；2、成本贵。 电极重度结缔组织性 优点： 1、容易切割硬组织； 2、成本不贵；3、操作容易缺点：1、对正常内膜造成损伤；2、带电，子宫穿孔后可能损伤内脏。 激光 重度结缔组织性 术后再粘连的预防 子

4、宫内膜基底层损伤是IUA的发生基础,且内 膜基底层属不可再生组织,当其受到严重创 伤后,即使手术恢复了宫腔的正常形态,术后 再黏连现象常是无法避免的； IUA特别是重度IUA,黏连分离术后再黏连形 成在临床上却颇常见,成为困扰妇科领域的 一大难题。预防术后再粘连的方法 屏障介质宫内节育器球囊扩张法生物胶类 药物治疗雌激素 羊膜移植 纤维宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流IUD 1966年Polishuk首次使用，经典方法。 IUD能有效隔离黏连分离术后的新鲜创面,避免创面相贴, 从而预防创面愈合特别是早期愈合阶段再黏连形成; IUD引起的宫腔慢性无菌性炎症反应,可刺激子宫内膜产生前列环素

5、,后者能使患者经量增多,也可预防再黏连的 形成。 轻-中度IUA患者黏连分离术后宫腔放置IUD 23个月,可有 效地预防再黏连形成,术后月经恢复率达到70% 80%,足 月妊娠率30% 40%; 但用于预防重度IUA患者术后再黏连效果欠佳,术后月经恢 复及生殖预后均无明显改善。球囊扩张法目前临床上常用Foley球囊尿管作为囊体: 它能有效的分离子宫前后壁,避免创面相贴； 作为支架使子宫内膜沿球囊表面增殖、修复; 而导管中开放的通路可充分引流宫腔炎性渗出液, 有利于修复子宫内膜。球囊扩张法的应用与疗效 轻-中度IUA患者于黏连分离术后宫腔留置 Foley球囊尿管714天, 月经恢复率高达80%,

6、甚至90%以上,足月妊 娠率达到40% 50%,效果好于IUD,且不存 在宫腔放置IUD 23月后取出时,可能造成 二次损伤内膜的潜在问题。球囊扩张法的不足之处 治疗期间患者需要住院,有继发感染甚至宫 颈机能不全的可能； 此外,用宫腔内球囊压迫的同时,再试图促进 子宫内膜生长实际上是很困难的; 同时该方法治疗期限短,预防再黏连长远疗 效尚不肯定。间歇性放置宫腔球囊弥补不足： 宫腔松解术后，月经净后第1天注药放置 foely尿管球囊10h，第3天再注药放置10h ，第5天注药放置10h 连用三个周期 （经验用药）雌激素1961年Wood等首次在IUA患者黏连分 离术后补充雌激素,以期通过促进子宫

7、内膜 再生预防再黏连形成。历经近半个世纪,目前此措施已被绝大 多数临床医生接受,多数医生习惯在IUA分离 术后常规予以雌孕激素序贯23个人工周期 ,少数则喜欢单独应用雌激素。雌激素的用法 人工周期：补佳乐 3mg，tidx21天，最后 10天加provera 4mg ，tidx10.共2-3个周期 。 单独应用雌激素：每日应用补佳乐 6-18mg ，连续3个月，最后10天加provera 4mg 。（田秦杰 温秀艳 陈 蓉，戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连的疗 效观察，中国妇幼保健2006年第21卷）用药期间每月定期复查肝肾功能1次，并测量子宫内膜的厚度雌激素 通过临床观察,以上措施在预防

8、轻-中度IUA 患者黏连分离术后再黏连形成上效果肯定, 月经恢复及生殖预后均明显改善。 但重度IUA患者效果不乐观,术后再黏连率可 达到50%以上。（李奇海 翟晓枝 史宏辉 郁 琦 宫腔粘连治疗的临床观察中国妇幼保健2007年第22卷） （熊小娟 胡盛桂 雷美云 戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连研究 九江医学2009 年第24 卷第4 期）雌激素原因： 可能与重度IUA患者内膜基底层破坏严重,缺乏对 雌激素的反应有关。 此外,重度IUA患者常伴随子宫内膜纤维化,限制了 子宫肌层的有效收缩,影响了雌激素等甾体激素向 内膜层的扩散,这也是用药效果差的重要因素。 也有学者认为是因术后雌激素水平没能达

9、到促进 内膜生长的有效水平,因此,主张使用大剂量的雌激 素。雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐外源性天然雌激素补佳乐介绍补佳乐的化学结构OHOO微粒化、酯化的雌二醇 溶解更迅速，吸收更好 在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少 在雌二醇的17位加上了戊酸补佳乐介绍2mg补佳乐相当于卵泡早期水平（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量 ）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625 结合雌酮(孕马)150-30030-501.253561262.5575 280114652Trea

10、tment of Menopausal Woman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)剂量(mg)的预防 做好年轻妇女计划生育避孕宣教工作,避免或减 少人流手术; 大月份早孕施行药流术,取消钳刮术; 医务人员提高宫腔手术的操作技能,减少对子宫 内膜的损伤; 严格宫腔手术的无菌操作,避免手术感染; 重视宫腔手术后的闭经,月经稀少与不孕,及时 做宫腔镜检查,早期诊断与治疗,预防病情加重; 的预防 取环失败者或环断裂残留嵌顿异位者,为减少宫 腔盲目性手术的创伤,应立即转送有宫腔镜设备 与技术力量的上级

11、医院; 多次宫腔手术者应列为高危对象,应由富有临床 经验的医师进行手术操作,确保手术成功性; 妊娠物残留清宫术应在超监护下进行,或宫腔 镜下清除，避免盲目刮宫对子宫内膜的损伤； 产后刮宫尽量避免在产后第24周。 术后生育功能的恢复和预后 1. 粘连的部位 ：周围型纤维性粘连分离较 困难，特别是闭锁宫角者，疗效差。 2. 粘连范围：若粘连范围1/2宫腔，预后也 差。 3. 分解粘连后月经的恢复情况：月经恢复正 常者其生育功能恢复率也高。注意：分解宫腔粘连后妊娠的妇女流产、早产 、胎盘粘连或植入、产后出血率等明显增加 ,属高危妊娠对象，应予关注。病例1 一般情况：黄 XX，31y，财务，2006年

12、9月4日入 院 主诉：清宫术后5月，月经减少3月。 现病史： 2006年2月27日因“双侧输卵管阻塞”行 IVF-ET， 3月27日尿妊娠试验（+）， 4月24日B 超检查提示：宫内早孕，胚胎停育；行清宫术， 术中未见绒毛， 4月28日复查B超提示：左侧宫外 孕可能性大， 4月29日行腹腔镜下双侧输卵管切 除， 6月30日恢复月经，月经量只有原来的 1/21/3。无痛经。 8月4日hp检查：重度周围型 宫腔粘连。要求入院手术。病例1 月经史：15 规则量中等，无痛经，LMP 2006年8月27日。 婚育史：G3P0A2宫外孕1，28岁结婚，婚 前人流2次。 既往史、个人史、家族史：均无特殊。5

13、-628-30辅助检查 性激素5项：大致正常； B超检查：子宫内膜较薄，不连续。 Hp检查：重度IUA宫颈管：平滑，较长。宫腔深度：5.5cm宫腔形状：失正常，呈试管状，峡小宫腔内膜：大部分被疤痕组织代替腔内：未见赘生物宫角及输卵管开口：双侧显示不清宫腔镜检查结果术前宫腔镜检查结果治疗过程 1.B超监测下、宫腔镜下宫腔粘连松解+上 环术； 2.预防性应用抗生素3天； 3.补充雌激素（人工周期，补佳乐9mg/天+ 达芙通）促进子宫内膜生长； 4.间歇性宫腔放置球囊预防粘连复发。宫腔粘连术后补充雌激素的剂量 宫腔镜手术分解粘连后放置宫内节育器同时使用 大剂量雌激素促进内膜增殖修复，防止再次粘连 。

14、 用法及剂量补佳乐 3mg tid po手术记录1麻醉成功后，患者取膀胱截石位，取出宫颈插管后，常规消毒铺巾。 2探宫深5.5CM，逐号扩张宫颈至10号扩张器，置镜顺利，5%甘露醇 液体膨宫下见颈管中段粘连狭窄，在B超监测下用针状电极分开粘连 后进入宫腔，见子宫腔形态失正常，宫颈上段及宫腔中段均见环状狭 窄环,宫底粘连突起，成试管样，左侧宫角及输卵管开口清晰，右侧宫 腔完全粘连闭锁，大部分子宫内膜内膜被疤痕组织代替，拟诊为“重 度宫腔粘连（周围型）”，决定行“B超及电视宫腔镜下宫腔粘连松解 术+上环术”。 3在B超监测下用单极针状电极将粘连部位电切开，使宫腔形态恢复正 常，双侧宫角清晰可见，术后探宫深7.5CM,为了预防粘连复发，上O 型环1个。 4手术过程顺利，术中生命体征平稳，出血约10ML，5%甘露醇膨宫入 量 2000ML，出量 1500ML。术后安返病房。治疗效果 月经量：明显增多；鲜红； 宫腔镜：宫腔形态基本正常。 生育预后：2008年6月IVF-ET，2009年2月 26日剖宫产一巨大男婴。