《腹部损伤、肛门直肠疾病---杨烈(2014.10.28)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹部损伤、肛门直肠疾病---杨烈(2014.10.28)（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、华西医院.胃肠外科中心 杨烈 副教授腹 部 损 伤腹部损伤（abdominal injury）平时和战时的致死性损伤：第3位平时约占各种损伤的0.4%1. 8 %在战时约占5%7%在严重多发伤中高达36% 很高的并发症率及死亡率。分类腹部损伤开放性穿透性非穿透性闭合性单纯腹壁伤腹腔脏器伤病因 开放性损伤：锐器、枪弹、爆炸。常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血 管 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系 膜临床表现单纯腹壁损伤症状、体征较轻:受伤部位疼痛局限性腹壁肿胀压痛、皮下瘀斑可以有假性的腹膜刺激征表现-注意鉴别临床表现实质器官及血管损伤主
2、要为腹腔内出血的临 床表现：症状：腹痛、心慌查体：面色苍白、脉率加快, 严重时脉搏微弱，血压不稳腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱腹腔包块：肝脾包膜下、肠系膜、网膜血肿CT、B超：腹膜积液、腹膜后或包膜下血肿、器官损伤表现 临床表现 空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹痛、腹胀、心慌腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻气腹征、感染性休克睾丸疼痛 阴囊血肿 阴茎异常勃起 腹膜后器官破裂 (如:十二指肠破裂)诊 断主要依据：受伤过程和检查体征、CT紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救注意诊断：内脏多发损伤、腹部外器官损伤开放性损伤的诊断要鉴别是否有穿透伤。 注意事项： 穿
3、透伤的入口或出口可能不在腹部 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线； 高速投射武器损伤可因冲击效应损伤腹内脏器； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 闭合性损伤的诊断要点：1、有无内脏器官损伤 2、什么脏器受到损伤 3、是否有多发性损伤 从症状、体征判断是否有内脏器损伤： 1、持续甚至进行性腹部剧痛 2、便血、呕血或尿血 3、早期出现休克征象 4、腹膜刺激征 5、气腹表现 6、移动性浊音 7、直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 从症状、体征判断损伤的脏器：呕血、便血、气腹、粪臭味穿刺液胃肠道排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛泌尿系膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）肝、脾下位肋骨骨折肝、脾骨盆
4、骨折直肠、膀胱、尿道辅助检查： 腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 超声检查 腹部增强CT 诊断困难时的处理动态观察 心电监测：血压、心率、氧饱和度 动态监测血常规：每3060分钟 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 密切观察：腹部体征及全身情况 腹腔镜或剖腹探查：对于不能明确，而进行性加重者同时与家属充分沟通！ 剖腹探查指证：病情加重！ 腹痛、腹胀进行性加重，出现胃肠出血或加重 全身情况有恶化趋势：心率加快, 血压下降, 意识差 腹膜刺激征加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失，腹部膨隆或加重 红细胞计数进行性下降 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 积极、果断、快速 进行系统、有序的探查探查顺序如下：
5、最可疑受损的器官最可疑受损的器官 肝、脾、膈肌肝、脾、膈肌 胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜 胃后壁、胰腺胃后壁、胰腺 十二指肠二、三、四段十二指肠二、三、四段 先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤出血部位判断：受伤病史 凝血块集中处 先处理污染重的损伤, 后处理污染轻的损伤剖腹探查术-处理原则:损伤控制性外科原则 (Damage control surgery, DCS) 损伤控制性外科原则(DCS): 救治严重损伤的危重 病人时早期-仅施行简化的急救手术病情稳定后-再施行确定性手术可明显降低严重损伤患者的死亡率比如, 严重肝损伤患者,
6、 先修补、填塞止血, 以后再行肝叶切除等手术损伤控制性外科的适应症术前确定为严重损伤: 损伤积分35分；多发脏器、血管损伤：腹部血管严重损伤合并多脏器损伤脏器损伤合并多灶性出血或多腔隙出血常规止血法难以控制的出血器官水肿致胸腔、腹腔不能无张力关闭； “致命三联征”: 严重代谢性酸中毒(pH7.3), 低体温(35), 凝血功能障碍 血流动力学不稳定: 低血压，心跳过速、气促及意识改变常见内脏损伤的特征和处理一、脾破裂脾是腹部内脏最容 易受损的器官脾破裂占腹部闭合 性损伤的2040, 占腹部开放性损伤10 分类中央型破裂：破损在脾实质深部。 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。 真性破裂：破损累及
7、被膜(临床上85属于此类)。原则上均应及时手术探查脾切除术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织 ；病理脾；野战条件下；可能发生迟发性脾破裂者。脾修补术：表浅、包膜下破裂、易于修补者。非手术治疗适应症：影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅,腹腔积血少；无其它腹腔脏器合并伤者，且生命征稳定；处 理二、肝破裂 在各种腹部损伤中 约占1520 右肝破裂较左肝发 生率高 非手术治疗：生命征稳定或补充血容量能够稳定症状、体征轻，腹腔积血少并无其他腹腔脏器损伤 手术治疗的基本要求：清创、确切止血、 消除胆汁溢漏和建立通畅引流 介入肝动脉栓塞处理原则 ： 肝单纯缝合: 适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者
8、肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血 肝切除术：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织 挫伤严重者。 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又 无条件进行较大手术者。手术方法单纯缝合肝动脉结扎肝切除术纱布块填塞法 简单修补：裂口小、损伤轻、血供良好 小肠部分切除吻合术：裂口较大、断裂、肠壁组织挫伤严重；小段肠管有多处破裂；肠壁内或系膜缘有大血肿、肠系膜损伤 ，影响肠壁血液循环。 小肠造口术：病史超过12小时、腹腔污染 严重、肠壁条件差者。三、小肠破裂四、结肠破裂 治疗：肠造口术：经典术式，快速、安全原则上，对于就诊时间晚，腹腔污染严重的结肠损伤者，
9、 仍应以结肠造口, 或结肠修补+回肠/结肠造瘘结肠造口还纳术一般在造口后23月一期修补或一期切除吻合：裂口小、腹腔污染轻、肠壁水肿轻、全身情况良好者。应慎重！ 肛管直肠疾病骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛周间隙直肠后间隙：直肠与骶前筋膜间直肠肛管周围间隙直肠肛管检查体位：肛门视诊：观察色泽、皮疹、分泌物、脓血、瘘口、肿块等有助于脓肿、息肉、痔、肛裂、脱垂、肿瘤等的诊断直肠指检：1、意义：（1）早期发现直肠癌的意义：我国70%直肠癌可以扪及（2）对诊断其它肛肠疾病：肛瘘、痔、息肉（3）对前列腺与妇科疾病的诊断意义（4）对于腹腔内肿瘤盆底种植、盆腔脓肿的诊断意义时钟定位（截石位）1212345 6789
10、1011直肠指检记录方式：1、适应症：（1）不明原因便血；（2）粘液便；（3）大便习惯改变；（4）慢性腹泻；（5）里急后重；（6）大便变细变形；（7）下消化道梗阻等。2、注意事项：（1）洗肠；（2）直视、顺应弯曲；（3）活检。3、并发症：（1）出血；（2）穿孔。肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜 ：辅助检查：直肠腔内超声 肛周超声X线钡灌 CT检查 细胞学与组织学检查肛周脓肿 Perianorectal abscess= =肛管腺体n肛管腺体感染n其他途径感染：nCrohn 病n汗腺炎n外伤肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化 脓性感染，并形成脓肿，称为肛周脓肿。肛管直肠周围脓肿类型
11、粘膜下脓肿括约肌间脓肿肛周脓肿骨盆直肠窝脓肿 高位括约肌间脓肿坐骨直肠窝脓肿治疗原则 脓肿形成前 抗生素 局部物理治疗 脓肿形成后，切开引流肛 瘘 Anal fistula肛瘘: 肛管直肠与肛周皮肤形成的病理性通道内口-瘘道-外口 大多数继发于肛管直肠周围脓肿. 其他原因: 外伤、结核、肿瘤等肛 瘘 类 型 括约肌间瘘 最常见 继发于肛周脓肿 属低位瘘 经括约肌间瘘 常见 继发于坐骨直肠脓肿 属高位或低位瘘经括约肌上瘘 不常见 属高位瘘n经括约肌外瘘n不常见n内口距离齿状线较远n常继发于外伤、Crohn 病, 肿瘤临床表现 持续性肛周脓性液、粪渣、排气 肛周瘙痒 反复肛周脓肿治 疗 治疗方案由
12、瘘管类型决定 原则: 消除瘘管，避免损伤控便功能. 找到内口是治疗关键： 肛门镜 探针探查 用美兰染色瘘管 X光瘘管造影 瘘管切开术：适用于低位单纯性肛瘘，内外括约肌之 间的外瘘 瘘管切除术：适用于低位单纯性瘘、 挂线疗法：适用于距肛3-5cm以内、低位或高位单纯 性瘘治疗内痔（肛垫病理性 肥大或下移）外痔混合痔痔 hemorrhoids痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥 大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块内痔是肛垫（anal cushions）的病理性肥大和移位。原因：便秘、慢性感染、久站、体弱、妊娠、酗酒等肛垫: 位于直肠下端、齿状线以上 1.5cm左右的环状海绵样组织带 由窦状静脉
13、、平滑肌、胶原纤 维、弹性纤维组成 是人体正常组织结构内痔分四期I期：不脱出肛门；II期：脱出肛门，可自行回复；III期：脱出肛门，需手辅助方可还纳；IV期：脱出肛门，不能还纳或还纳后立即脱出IV期 环状痔临床特点：1、内痔常位于左侧、右前、右后三处；2、无痛、鲜红、便时滴血或手纸见血；3、肛门肿物：软；4、疼痛：血栓形成或嵌顿、感染；5、瘙痒与湿疹；6、肛镜：暗紫色软块。左侧右前右后内痔好发部位治疗原则（一）一般治疗：去除病因、坐浴、道畅大便、栓剂等。（二）物理疗法（三）硬化剂注射治疗：I-III期内痔（四）胶圈套扎法：II、III期内痔硬化剂注射治疗胶圈套扎法手术治疗内痔切除术：III-I
14、V期内痔 PPH术（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH) II-IV期内痔切除异常增大的痔组织，同时将肛垫上移 血栓性外痔剥离术：直肠癌 Rectal cancer病因-环境因素+遗传因素 饮食因素：高蛋白、高脂食物能分解不饱和多环 烃能致癌直肠慢性炎症：crohn病、溃疡性结肠炎癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛 状腺瘤）遗传因素：分型 大体分型： 1、溃疡型 2、肿块型 3、浸润 型浸润型肿块型溃疡型组织分型：1、腺癌：管状、乳头状、管状乳头状 2、粘液腺癌 3、印戒细胞癌 4、未分化癌 5、腺鳞癌印戒细胞癌UICC第7版结直肠癌
15、TNM分期：TTx侵润深度不详T0无原发肿瘤证据Tis肿瘤限于粘膜层T1肿瘤侵及粘膜下T2肿瘤侵及肌肉层T3原发癌穿透固有肌层至浆膜下 或进入无腹膜包裹的结肠/直肠旁组织中T4T4a 癌肿穿透脏层腹膜 T4b 癌肿直接侵入其他器管或结构T5T3或T4，但局部已超出邻近组织或器官NNx淋巴结情况不详N0淋巴结无转移N1有1-3个区域淋巴结转移: N1a 1个;N1b 2-3个; N1c:浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植 (td, tumor deposit), 非区域淋巴结N2有4个或更多区域淋巴结转移：N2a 4-6个；N2b 7个MMx有无远处转移不详M0无远处转移M1有远处转移：M1a 1个器官转移 M1b 1个或腹膜转移分期第七版0TisN0MOIT1-2N0MOIIT3-4N0MO：IIA T3N0MOIIB T4aN0MOIIC T
