危重患者的管理及护理措施

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1、危重患者的管理及护理措施骨外科三病区 吕秀萍什么是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的共同特征：病情重、身体虚弱；病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；多有不同程度的意识障碍；多为卧床病人；一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；多不能进食或不能经口进食。一、 病情观察病情观察：（概念）即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。要 求：整体性、连续性观察病情变化是护理工作

2、的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。危重病人的病情监测l一般观察l呼吸功能的监测l循环功能的监测l肾脏功能的监测l中枢神经系统的监测l肝脏功能监测l凝血机制的监测l内分泌代谢功能的监 测l免疫功能、水电解质 酸碱渗透压的监测危重病人的病情监测l一般观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠（1）常见的典型面容l急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如 大叶性肺炎、疟疾等病人。l慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光 暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病 、结核病等病人。l病危面容

3、：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或 铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病的病人。l二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。l贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种类型血病人。皮肤与粘膜贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发 克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性 差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、 颜面水肿。观察生命体征观察生命体征T TP PR RBPBP体温低于35 或突然升高达40以

4、上 脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低危重病人观察 的内容l 意识是大脑功能活动的综合表 现l 正常人意识清楚正正 常常 人人 凡能影响大脑功能的疾病，均会 引起不同程度的意识改变，这种状 态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安 、思维混乱、语言表达能力减退等意意 识识 障障碍碍 一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡昏迷:浅昏迷、深昏迷意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度观察 意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运 动完全

5、丧失外界刺 激对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦 表情各种刺激均无反应深浅反 射各种反射均存在深浅反射均消失生命体 征一般无明显改变呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留观察瞳孔 正常瞳孔:1 1、瞳孔的大小、瞳孔的大小 与对称性与对称性 ：正常瞳孔呈圆：正常瞳孔呈圆 形，两侧等大形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整等圆，位置居中，边缘整 齐，直径为齐，直径为2-5mm.2-5mm. 异常瞳孔 5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大 散大 缩小 单侧缩小 不等大 (3)对光反应危重病人的病情监测l肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的

6、指标尿量30ml/h，为肾血流 灌注不 足尿量400ml/24h，为一定程度肾 功能损害尿量100ml/24h，肾衰竭的基础 诊断依据尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄 分数（FENa）、肾衰指数（RFI ）、自由水清除率（CH2O）等危重患者的护理勤记录勤记录勤思考勤思考勤询问勤询问勤观察勤观察勤巡视勤巡视五勤五勤危重病人的护理l呼吸道护理 清理呼吸道无效 低效性呼吸形态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖 潜在危险：窒息误吸维持良好气体交换危重病人的护理l呼吸道护理 1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、 有无咯血、胸痛、有无缺氧、发

7、绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓 是否对称。 2、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。 4、吸痰 5、无创通气 6、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注 入） 8、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）危重病人的护理l循环系统护理组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠 或周围血管)体液过多 体液不足 有体液不足的危险 心输出量减少保障氧合与组织灌注危重病人的护理l循环系统护理 1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。 2、尿量：判断有效循环血容量的指标。 3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的 变化、心电监护的情况

8、、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程 度及时采取必要的措施。危重病人的护理l消化道护理 营养失调：高于机体需要量营养失调：低于机体需要量保证营养支持危重病人的护理l消化道护理 病人的护理1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。危重病人的护理l皮肤护理 皮肤完全性受损 潜在皮肤完整性受损急性神经性病变牵拉活动减少营养不良不移动失禁医源性因素危重病人的护理l皮肤护理鼓励患者尽量进行床上主动活动。定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次 ，可采左侧卧、右侧卧、俯卧

9、、仰卧等姿势，并记录下来，以作 为更换姿势之依据。利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用 拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。采坐姿时 (如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身 体重心及变换姿势。使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫 等。危重病人的护理l皮肤护理随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮 肤的柔软度与完整性。注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。 另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤 口愈合。床褥保持平整。每次改变体位后，均

10、要检查以确保病人身下无导 线等硬物。患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的 患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干 水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。危重病人的护理l管道护理危重病人护理常规l 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房， 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属 的入院（科）宣教。 l 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况， 阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 l 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物 性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心 电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助 相应检查，必要

11、时行积极术前准备等 卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位， 勿在血压不稳的情况下随意搬动。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气 管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌 咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿 应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病 人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置 备用状态。l严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志 、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小 便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做 好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，

12、需复述无误方可使用 。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落 、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。l保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿 ；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。l视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机 体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。l基础护理做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲 短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁； 五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管 切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助

13、病员翻身、拍背、指导 作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。l心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟 通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合 和理解。危重患者工作流程l 危重患者评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、 自理能力等情况）通知医生开通静脉通道做好应急准备l 遵医嘱及时协助诊治制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力及时调整护理计划，并组织实施按交接班制度，认真交接并记录危重患者护理应急预案l一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案l二、患者发生休克的护理应急预案l三、患者发生消化道大出血的护理应

14、急预案l四、患者突发心律失常的护理应急预案l五、患者发生脑疝的护理应急预案l六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案l一、患者发生猝死的护理应急预案 1、发现猝死，判断、呼叫 ；就地徒手心肺复苏 2、通知值班医生、科领导及护士长，通知医务处、护理 部或总值班及家属。 3、遵医嘱实施各种抢救措施 4、抢救无效，应等到家属认可后，再复苏有效继续治疗 ，如抢救撤去抢救仪器及药品，行尸体料理。 5、对抢救过程进行记录。 6、安抚家属及同病室患者。l l二、患者发生休克的护理应急预案l1、患者发生休克，通知医生l2、选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合 理使用抗生 素，氧气吸入。l3、严密观察患

15、者生命体征神志、口唇、未梢循环， 注意保暖。l4、正确留取标本及时送检l5、安慰患者和家属，做好心理护理l6、准确、及时记录抢救经过l三、患者发生消化道大出血的护理应急预案l1、患者发生消化道大出血时，守护在患者身边，嘱 患者绝对卧床休息，头偏向一侧，立即通知主管医生 准备抢救药品及物品l2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物 及维持有效循环血量l3、保持呼吸道畅，及时清理血污，给予氧气吸 入。l4、安慰患者，减轻患者的心理负担l5、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫 止血、冰盐水洗胃等l6、认真做好护理记录，加强巡视 l四、患者突发心律失常的护理应急预案l1、嘱患者卧床休息，给予氧

16、气吸入，嘱患者 卧床休息，给予氧气吸入l2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗 心律失常药，心电监护。l3、配合医生进行电除颤或安置临时起搏器l4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化l5、安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固 定起搏器与导管电极，术侧肢体制动，交待注 意事项。l6、认真做好护理记录，加强巡视及交班 l五、患者发生脑疝的护理应急预案l1、立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者 烦躁时，可行保护性约束，防止坠床l2、立即通知主管医生，并配合抢救，迅速建立有效 的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂l3、氧气吸入、并保持呼吸道通 l4、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、 血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室 引流准备l5、患者出现呼吸