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1、病历书写病历书写中南大学湘雅医院概概 述述l 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查 、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。概概 述述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 ；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量 、 学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：l住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊
2、病历）病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实：l格式要规范：传统病历与表格式病历l描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语 ，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。l填写内容要全面、及时：l版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）l一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） l 主诉l现病史l既往史
3、l系统查询l个人史l婚姻史l月经史、生育史l家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）l体格检查专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）l摘要初步诊断:12 医师签名：主主 诉（一）诉（一） l定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。l内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） l要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状4.
4、能反应疾病起病方式如：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现现 病病 史（二）史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续
5、时间、程度、缓解或加剧 的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心
6、梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六）6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查 ？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、
7、途径、疗效 ，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述既既 往往 史史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询系统查询l头颅五官l呼吸系统l心血管系统l消化系统l泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢l造血系统l肌肉与骨关节系统l神经系统l精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出
8、生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。2、直系亲属死亡的原因 体体 格格 检检 查查 l生命体征：T P R BPl一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等l淋巴结:l头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发
9、。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查l颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊l心：视、触、叩、听诊l血管：脉搏、周围血管征。l腹部：视、触、叩、听诊。l脊柱四肢：l肛门、外生殖器：l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 l 三大常规等重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查 摘摘 要要l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。l其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容l患者的一
10、般资料：姓名、性别、年龄l主诉l主要的现病史、既往史、个人史、家族史l体格检查：主要的阳性和阴性体征l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）l初步诊断临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤诊诊 断断 步步 骤骤1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性 诊诊 断断 步步 骤骤2. 归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果 归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验 初步诊断诊诊 断断 步步 骤骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗临床思维方法临床思维方法l定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判
11、 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床思维的两大要素l临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。l科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。临床思维步骤临床思维步骤l从解剖的观点，有何结构异常？l从生理的观点，有何功能改变？l从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。l考虑几个可能致病的原因。l考虑病情的轻重，勿放过严重情况。l提出12个特殊的假说。l检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。l寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。l缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
12、l提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则l实事求是原则l简化思维程序原则l“一元化”原则l用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则l首先考虑可治性疾病的原则l首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因临床误诊原因l病史资料不完整、准确l观察不细致l检验结果有误差l先入为主，主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验l症状、体征不明显l伪病临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：l直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断。l排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除。l鉴别诊断：诊断难以明
13、确，需不断收集新的资 料予以鉴别。临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式l病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病l病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大l病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）l并发症： 房颤l伴发症： 肠蛔虫l合并症临床综合诊断临床综合诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等 ，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排 除。
