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1、输尿管结石的诊治泉州市第一医院 陈景琳输尿管结石的成因l输尿管结石往往继发于肾结石。因此我们有必要先了 解一下结石的成因。l目前认为结石的形成有二项基本要素： l1尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主 要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在 尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以 致尿石形成。l 2晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物 质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖 、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面 的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。尿石形成的诱发因素 l正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性 两者处于平衡状态，一旦某种
2、因素破坏了这种平 衡，尿内晶体饱和度过高，抑或是晶体聚合抑制 因子活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿 石形成。此外，下列因素对尿石的成因有明显的 诱发作用 ： l1全身性因素l2泌尿系统的局部因素1全身性因素l新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高 尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛 风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症 病人尿钙增高等等均可容易形成结石 。l饮食与营养 ： 尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的 关系更为明显，主要是营养缺乏问题 。l长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起
3、骨质脱钙，尿钙增加 ，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。l生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习 惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物 质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。l精神、性别、遗传因素： 高度职业紧张状态的人群发生率较高，与下 丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石发生率远较男性低，可 能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的 关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素 。 2泌尿系统的局部因素l尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心 ，细菌
4、中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成 氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉 淀而形成结石。l尿路慢性梗阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿 功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚 合形成结石。l异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收 的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿 液中晶体附着的核心而形成结石。输尿管结石的成分 l90以上的输尿管结石是在肾内形成而降入输 尿管的，因此原发于输尿管的结石，除非存在 输尿管的梗阻病变，一般很少见。所以输尿管 结石的成分与肾结石成分大致相同。根据结石 成分的不同，输尿管结石可分为草酸钙结石、 磷酸钙结
5、石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结 石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石六类。了解输尿 管结石的成分，在有条件的情况下进行术后结 石成分的分析，有助于选择合适的预防手段， 防止结石复发。输尿管结石的分段l1.解剖学分段l输尿管起自肾盂，终于膀胱 三角，长约2530cm，粗细 不均，平均0.51.0cm，有 三个生理性狭窄。第1个位于 肾盂与输尿管的移行处（直 径约0.2cm），第2个位于输 尿管跨越髂血管处（直径约 0.3cm），第3个在进入膀胱 内壁处，此三个狭窄是尿路 结石容易嵌顿处。依此三个 狭窄将输尿管分为上、中、 下三段，称为腹段、盆段、 膀胱段。l2.影像学分段l在临床工作中，为了便于影 像
6、学上输尿管结石位置的描 述，通常也将输尿管分为三 段。其分段标志为骶髂关节 。上段输尿管，从肾盂输尿 管连接处到骶髂关节上缘（ 第5腰椎横突上缘水平）。 中段输尿管，从骶髂关节上 缘到骶髂关节下缘。下段输 尿管，从骶髂关节下缘处开 始穿过盆腔终于膀胱。 l确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指 导选择最佳的治疗方法。解剖学分段更适合于解剖学 研究和开放结石手术。影像学分段方法更为放射科医 生和泌尿外科医生所熟悉。鉴于目前输尿管结石的主 流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜、ESWL以及腹腔 镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。 输尿管结石的病理生理 l1、直接损害l尿石可引起尿路粘
7、膜充血、水肿、破溃、出血，结石 的长期慢性刺激有时可引起尿路上皮癌变的可能 。l2、梗阻l上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张 ，损害肾组织及其功能。l3、感染l尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起 尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾 盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 临床表现 l主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现 肾积水或感染时才被发现 。l（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在 肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛 ，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激 ，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种
8、绞痛常突然发生，疼痛剧烈 ，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。 有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱 而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼 痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管下段结石，尚 可引起尿路刺激症状，如尿频、尿急等。疼痛以后，有的患者可 从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义 。l（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常 在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与 损伤程度有关。l l（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细 胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾 炎，作尿路X线检查时才
9、发现结石。l（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿 大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏 而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤 立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可 出现胃肠道症状，贫血等等 。诊断l（一）病史和查体l（二）实验室检查l（三）影像学检查l（一）病史和查体l病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道 排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛， 并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较 重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时 可经直肠或阴道指检触及 。l（二）实验室检查l1.血清检查 ： 钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化 碳结合力检查、钾
10、、钠、氯、肌酐等 。l2.并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细 胞总数及嗜中性粒细胞升高。 l3.尿液检查 ：l(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同 而异。镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞 ，有时尿中可见到结晶和结晶团块。l(2)尿培养及细菌药物敏感试验 。l(3)24h尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸 、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等。 l4.结石成分分析。l5.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状 旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。l多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值 、尿酸值等，以进一步明确结石的病因 。（三）影像学检
11、查l1、超声l2、CT平扫l3、腹部平片（KUB）l4、静脉尿路造影（IVU）l5、CT增强+三维重建（CTU）l6、逆行肾盂造影（RGP）l7、磁共振尿路成像（MRU）l8、输尿管镜检查l9、放射性核素扫描超声检查l超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的 输尿管结石（包括阴性结石），可以了解结石的大小 、位置、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治 疗方法的选择提供参考，因此可作为输尿管结石的常 规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结 石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或 CT尿路造影者，可首选B超检查。当然由于腹腔脏器 的干扰，B超诊断输尿管中下段结石或较小的上
12、段结 石敏感性较低，此时需结合病史或其他检查方法以明 确诊断。 lCT检查的分辨率较KUB高，解决了KUB成像的组织 重叠问题，不易受肠道内气体干扰、不受结石成分、 肾功能和呼吸运动的影响，而且能够对所获得的图像 进行三维重建。通过CT增强三维成像（） 可以显示肾积水的程度和肾实质的厚度，了解整个泌 尿系统的形态，从而对治疗方法的选择提供重要的参 考价值（如经皮肾镜取石术入路的选择）。而且由于 CT平扫不需要肠道准备，不受肾功能限制，检查时 间短，对结石的显示非常敏感，又可以明确梗阻部位 及梗阻原因，因此对于肾绞痛患者，如果有条件可以 首选CT平扫。研究显示，螺旋CT平扫诊断尿路结石 的敏感性
13、为97%，特异性为96%，准确率为97%。 尿路平片（KUB ）l90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB 检查 可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量 。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成 分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草 酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含 尿酸盐结石。单纯尿酸结石和基质结石能透过X线， 不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是 临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分 为主的混合型结石。因此在KUB上结石的密度并不一 定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石 和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、
14、静脉 石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片 或IVU。 静脉尿路造影（IVU） lIVU一般应结合KUB进行，可以了解尿路的解剖结构，进 一步明确结石的位置、尿路梗阻的情况以及对肾功能的影 响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石， 并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时， 可行大剂量造影以了解患侧的肾功能情况，这对治疗方法 的选择具有一定的参考价值。 逆行肾盂造影（RGP ）l可选择 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作 为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满 意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响。可以 显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位
15、置及其引 起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄 。 磁共振尿路成像（MRU ）l可选择 由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难 以直接显示结石，故一般不用于输尿管结石的检查。 但是由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即 可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引 起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害 或对造影剂过敏等不适合行X线检查、IVU或CT的患 者可考虑采用。 放射性核素 l可选择 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石。 但是，可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情 况等信息，治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的 价值。 鉴别诊断l见下图表格病名 病史
16、腹痛部位腹痛性质腹部体征 特点肾或输尿管 结石 突然发病，反复 发作可有尿中排 石史腰背部或下 腹部 阵发性绞痛 ，向外阴部 放射 ，伴 腰酸，肾区叩击痛 、下腹部压 痛，无腹部 肌卫反应尿中有红细胞 ，X线平片及 尿路造影可见 阳性结石影 胆石症或胆 道感染 发病急，多有类 似发作史，进油 腻食物后发作或 加重 右上腹部及 剑突下 持续性疼痛 ，阵发性发 作，向右肩 部放散 莫非氏征阳 性，有时可 扪及肿大的 胆囊 白细胞计数升 高，B超可见 胆囊内结石 急性阑尾炎 转移性右下腹疼 痛 右下腹部持续性疼痛 ，逐渐加重 右下腹阑尾 点压痛，反 跳痛，腹肌 紧张 体温轻度升高 ，白细胞计数 升高 胃十二指肠 溃疡急性穿 孔 突然发病，过去 有溃疡病史或反 复上腹痛病史开始在上腹 部，很快波 及全腹 持续性刀割 样疼痛上腹部板样 强直，全腹 压痛，反跳 痛，肝浊音 界消失。 X线腹部透视 可见隔下游离 气体 急性胰腺炎 突然发生，常在 暴饮暴食之后， 可有胆道疾病史 上腹偏左， 可向全腹漫 延 持续性剧痛
