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1、1燕达医院住院医师培训课程人工气道的建立和呼吸机使用初步燕达医院心脏中心CCU 唐铭 2012 . 11. 15人工气道的建立埃森哲与燕达医院2011版权所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved2人工气道概念 是指在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效的连 接，以保障气道通畅。是抢救、麻醉手术和危重病人呼 吸支持等的主要措施之一 依据病情有紧急和择期建立人工气道。 可分为确定性人工气道技术 和非确定性人工气道技术。3适应症 开放气道（如心肺复苏）、控制气道（如全麻手术）、 机械通气（如有创呼吸机应用）。
2、 临床上要需要建立人工气道的常见危重病有： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 颅脑或颈部外伤 镇静剂或麻醉剂作用 误呼或有误呼危险 难以控制的上呼吸道出血 出血性上呼吸道梗阻等 4禁忌症 无绝对禁忌症。关键是选择最佳的或最合适的方法。5非确定性紧急人工气道技术 手法开放气道常用仰头抬颏法或推举下颌法等。 口咽和鼻咽通气管其作用是限制舌后坠，维持气道开放。 面罩-皮囊加压呼吸器面罩适用于上呼吸道通畅的呼吸衰竭病人。 在准备建立确定性人工之前通 常用面罩辅助或无创通气，以增加患者的氧储备。 喉罩适用于没有气管插管经验的非专业人员和由于解剖原因造成的困难的气道 致插管
3、困难或不宜搬动颈椎的病人。 气道-食道联合通气管为一双腔管，可在多种场合使用，快速、有效，易于掌握。6上呼吸道解剖7口咽通气管8鼻咽通气管9面罩-皮囊加压呼吸器10喉罩11气道-食道联合通气管12确定性人工气道技术 经口气管插管： 最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。 经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。 要点；高流量吸氧， 气管导管内径成年男性：7.5-8.5。女性小0.51。 用物：喉镜，导丝，牙垫，固定材料 导管材料：一般导管、加固导管和异型导管等；有符合人体上气道的一定弧度。 导管型号：大小以内径（ID）mm表示，长度cm。（外径ODmm*3.1416=F号
4、【法制式】；IDmm*4+2=F号），婴幼儿应选用无气异囊导管。 导管气囊：形状（橄榄、球、圆柱体），压力：35ml，常在20-30mmHg；注气观察手捏囊 ，了解压力。131415气管导管位置:在气道内还是在食道中或假道内？ 可从导管雾气、管口气流、胸廓起伏动度、听诊、SpO2 、呼末CO2监测。呼吸机曲线环等方法判断。16气管导管深度 取决于年龄、性别、插管方式等。有无单侧通气？以导 管固定深度、听诊、SpO2监测等判断。 口插管：固定门齿距离成人21-23CM 经鼻气管插管：固定门齿距离成人2527CM 17危重病人建立人工气道途径 经口，经鼻及气管切开 需长时间维持人工气道或无法经喉气
5、管插管的，首选气 管切开。18注意事项 在建立人工气道前，可用手法开放气道，面罩，口咽通 气管等辅助手段，来增加氧供，提高氧储备，增加人工 气道建立过程中的安全性19人工气道的并发症 气管插管的并发症 局部的损伤、唇、舌、齿、咽、鼻、扁桃体、喉声带损伤、声带麻痹、局部的 糜烂、溃疡等。 反射性呕吐所致的误吸 误入食管可导致最危险的并发症死亡 导管扭曲、痰液堵塞引起的呼吸道梗阻 套囊破裂、漏气、通气不足 20人工气道的并发症气管切开的并发症 伤口渗血、出血 皮下气肿或纵隔气肿 气胸 伤口感染 气道阻塞 吞咽障碍 食管气管瘘 气管无名动脉瘘 切开部位顽固瘘 气管肉芽肿 气管狭窄21人工气道的后期处
6、理 脱离呼吸机和拔管 有步骤脱机 撤机标准：神志清晰，循环稳定，肺功能恢复，自主呼吸恢复48h，RR1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。 阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化 碳，通常采用的I：E为1：2.01：3.0.但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系 统的影响。 触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5-2.0cmH2O，流速触发常为1 5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；若触发敏感度过高 ，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷 ，消耗额外呼吸功。 吸入氧
7、浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧， 以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以 下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应 用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。40呼吸机参数设定 其他参数 呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、 改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸功的 增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭
8、，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧 输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将 PEEP设定在520cmH2O。最初可将PEEP设定在35cmH2O，随后根据血气分析和血 氧饱和度适当增加35cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体 交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。 报警界限的设置：每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量 上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之 上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界
9、限应为预置吸氧浓度的上、下10%-20% 。 调节湿化器：加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器温度，一般设置在3035， 湿度9899%.湿化液只能用蒸馏水。高温报警设置不能高于37 ，低温报警设置不能低 于30。 PIP：初始15-20cmH2O,根据潮气量调整41参数设置完 设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械 通气参数最具指导意义的检查。病人开始通气20-30分钟后应再查一次血气分 析。 病人开始通气后应在病人床旁观察5-10分钟，直至病人平稳。主要观察项目： 病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。42两个指数 氧合指数 动脉氧分压
10、/吸入氧浓度 呼吸浅快指数 呼吸频率/潮气量43机械通气的并发症 呼吸机诱发肺损伤 过度膨胀 限制潮气量、限制气道压 肺泡萎陷 PEEP水平不足 氧中毒 长期吸入高浓度氧可以肺损伤，甚至肺不张 不能因为害怕氧中毒而不给不合适的FiO244机械通气并发症 气压伤 肺泡破裂 张力性气胸 对血流动力学影响 增加胸腔内压，减少静脉回流，可能改善左室射血分数、每搏输出量 肺泡压肺静脉压时，肺血管阻力增加 右室输出量下降，左室充盈受限 右室扩大，室间隔左移 补充血管内容量可抵消PEEP的影响 肺炎45撤除呼吸机治疗指征 导致机械通气的病因好转或去除；如果是术后恢复病人，镇静4-6小时后可停镇静剂，用异丙酚
11、应在停药后半小 时，咪唑安定最迟应在停药4小时后，病人意识恢复（体重超过理想体重20% 以上、肝肾功能障碍除外）-可主动睁眼、遵嘱做动作。咪唑安定可使用氟马西尼拮抗作用促醒。46撤除呼吸机治疗指征氧合指标 氧合指数150-200（0.5须有二线值班医生意见）,pH7.3 血流动力学稳定，血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺80需有二线值班医生意见） 呼吸频率应8次/分，6ml/kg（95%（95%脱机需有二线值班医生意见）47撤除呼吸机治疗指征气道保护能力评估 吸痰时咳嗽的力度 有无过多分泌物和需要吸痰的频率（应可达到2小时/次 ） 有无神经肌肉病变或脊髓损伤（检查肌力-可抬头、举 上肢、握拳检查）48谢 谢49
