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1、南医大一附院 肾内科高尿酸血症与肾脏损伤高尿酸血症与肾脏损伤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院 肾内科肾内科邢昌赢邢昌赢南医大一附院 肾内科 内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗南医大一附院 肾内科 内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗南医大一附院 肾内科 高尿酸血症（高尿酸血症（HUAHUA）l l正常
2、血尿酸浓度正常血尿酸浓度 男男性性 150-350 150-350 molmolL L 女女性性 100-300 100-300 molmolL L体液中尿酸体液中尿酸98%98%以钠盐形式存在以钠盐形式存在，在在3737、pH7.4pH7.4的生理条件下的生理条件下尿酸最大的溶解度为尿酸最大的溶解度为380 380 molmolL L 高尿酸血症高尿酸血症l l男男420 420 mol/l(7mg/dl)mol/l(7mg/dl)l l女女357 357 mol/l(6mg/dl)mol/l(6mg/dl) 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿
3、酸水平. .南医大一附院 肾内科 HUAHUA的流行病学的流行病学l l8080和和9090年代我国部分地区年代我国部分地区HUAHUA的流行病学数据显示的流行病学数据显示，1010年期间我国年期间我国HUAHUA的患病率增加近的患病率增加近1010倍。倍。 l l目前我国约有目前我国约有HUAHUA者者1.21.2亿，（约占总人口的亿，（约占总人口的10%10%），高发年龄男性为，高发年龄男性为50-5950-59岁，女性于绝经后，岁，女性于绝经后，5%-5%-12%12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。的高尿酸血症患者会发展为痛风。 南医大一附院 肾内科高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病
4、率变化趋势（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 2222：434 434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 19981998；2 2（2 2）南医大一附院 肾内科 内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗南医大一附院 肾内科尿酸的代谢尿酸的代谢l l尿酸的吸收尿酸的吸收l l尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解l l尿酸的排泄尿酸的排泄南医大一附院 肾内科尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/
5、日日内源性尿酸内源性尿酸80%20% 每天产生每天产生750mg750mg尿酸池(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg)2/31/3南医大一附院 肾内科尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解5-磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖焦磷酸+谷氨酰胺1-氨基-5-磷酸-核糖（PRA)次黄嘌呤核苷酸 (IMP)腺苷酸 (AMP)核酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤黄嘌呤尿 酸腺苷鸟苷酸(GMP)鸟苷鸟嘌呤核酸E3甘氨酸 甲酸盐E7E5E6E6E8E8腺嘌呤 +PRPPE4E1P R P PE2XOXO
6、南医大一附院 肾内科嘌呤代谢过程中三个重要酶嘌呤代谢过程中三个重要酶l l磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) (PRPP) l l次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) (HGPRT) l l次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) (XO) 南医大一附院 肾内科 尿酸的肾脏排泄尿酸的肾脏排泄四个步骤四个步骤肾小球滤过肾小球滤过滤过的滤过的98-100%98-100%在近端肾小管起始部在近端肾小管起始部S1S1段段主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子重吸收有关在近端小管曲部在近端小管曲部S2S2段，主动重吸收减少，而分
7、泌到管腔中的尿段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿 酸量逐渐增多，达酸量逐渐增多，达50%50%在近端小管的直部在近端小管的直部S3S3段，尿酸二次重吸收，可达段，尿酸二次重吸收，可达40-44%40-44%最后，仅有最后，仅有6-12%6-12%经小球滤过的尿酸随尿液排出体外经小球滤过的尿酸随尿液排出体外南医大一附院 肾内科分泌50%重吸收 98100%612%4044% 重吸收少量重 吸收少量重 吸收堆积后可 致肾结石尿酸在肾脏内滤过 及重吸收过程尿酸经肾小球滤过 后，98%在近端肾小 管S1段主动重吸收 ，50%在S2段分泌， 40-44%在S3段分泌 后重吸收。 南医大一附院 肾内科
8、 内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗南医大一附院 肾内科高尿酸血症的机制高尿酸血症的机制l l尿酸生成过多尿酸生成过多l l尿酸排泄减少尿酸排泄减少l l混合性混合性南医大一附院 肾内科 尿酸合成增多因素特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移次黄嘌呤磷酸核糖转移 酶缺乏酶缺乏PRPPPRPP合成酶活性合成酶活性 溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症真性红细胞增多症银屑病银屑病PagetPaget s s病病IIIIII、V V、V
9、IIVII型糖原累积病型糖原累积病横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动饮酒饮酒肥胖肥胖高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多南医大一附院 肾内科尿酸排泄下降因素尿酸排泄下降因素特发性特发性肾功能不全肾功能不全细胞外液量尿流率尿流率碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒乳酸乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症饥饿性酮症饥饿性酮症铍中毒铍中毒结节病结节病铅中毒铅中毒甲旁亢甲减Bartter综合征Down综合征药物水杨酸盐（2g/d)利尿药饮酒左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素南医大一附院 肾内科混合性因素混合性因素l l葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏l l果糖果糖- 1- 1-磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏l
10、l饮酒饮酒l l休克休克南医大一附院 肾内科肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯 血清尿酸水平增高更为常见血清尿酸水平增高更为常见血尿酸增高的原因最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80%左右是与尿酸分泌不足有关。 这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。 肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。南医大一附院 肾内科高尿酸血症的分类高尿酸血症的分类类型类型尿酸代谢紊乱尿酸
11、代谢紊乱遗传特性遗传特性类型类型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性原发性原发性继发性继发性（一）原因未明（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多1.1.尿尿酸排出尿尿酸排出 正常正常产生过多和产生过多和/ /或肾清或肾清 除减少除减少多基因性多基因性 1.HGPRT1.HGPRT完全缺乏完全缺乏产生过多；产生过多；Lesch Lesch NyhanNyhan综合症综合症X-X-伴性伴性2.2.尿尿酸排出尿尿酸排出 增多增多产生过多，有或无产生过多，有或无 肾清除减少肾清除减少多基因性多基因性2.2.葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸磷酸 酶缺乏酶缺乏产生过多和肾清除减产生过多和肾
12、清除减 少；糖原累计病少；糖原累计病I I型型 （Von GierkeVon Gierke病）病）常染色体常染色体（二）伴有酶（二）伴有酶 及代谢缺陷及代谢缺陷（二）伴有核酸（二）伴有核酸 转换增加转换增加产生过多；如慢性溶产生过多；如慢性溶 血性贫血；红细胞增血性贫血；红细胞增 多症，骨髓增生性疾多症，骨髓增生性疾 病及化疗时或放疗时病及化疗时或放疗时 1.PRPP1.PRPP合成酶合成酶 活性增加活性增加产生过多；产生过多；PRPPPRPP合合 成增加成增加X-X-伴性伴性（三）伴有肾清（三）伴有肾清 除尿酸减少除尿酸减少肾功能减退；由于药肾功能减退；由于药 物、中毒、或内源性物、中毒、或
13、内源性 代谢产物抑制尿酸排代谢产物抑制尿酸排 泄和泄和/ /或再吸收增加或再吸收增加 2.HGPRT2.HGPRT部分缺部分缺 少少产生过多；产生过多；PRPPPRPP浓浓 度增加度增加X X伴性伴性南医大一附院 肾内科 内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗南医大一附院 肾内科 HUAHUA与肾脏损害与肾脏损害l l日本两项大规模前瞻性研究日本两项大规模前瞻性研究证实了证实了HUAHUA与肾脏病的发生与肾脏病的发生与发展的关系。与发展的关系。l lIomitaIomit
14、a等对等对9759097590例成年男性随访例成年男性随访5.45.4年，发现血尿年，发现血尿酸酸8.5mg/dl(476umol/l)8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在者肾衰竭风险较尿酸在5.0-5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加者增加8 8倍。倍。J Epidemiol ,2000,10:404-409南医大一附院 肾内科 HUAHUA与肾脏损害与肾脏损害l lIsekiIseki等对等对4817748177例日本成人随访例日本成人随访7 7年，年，根据性别和基根据性别和
15、基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现: :l l血尿酸水平男血尿酸水平男 7.0mg/dl(420umol/l)7.0mg/dl(420umol/l), ,女女 6.0mg/dl(357umol/l)6.0mg/dl(357umol/l), ,终末期肾病终末期肾病的发生危险分别增加的发生危险分别增加4 4倍和倍和9 9倍倍。Am J Kidney Dis,2004,44:642-650南医大一附院 肾内科南医大一附院 肾内科南医大一附院 肾内科IgAIgA肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重南医大一附院 肾内科高尿酸导致高尿
16、酸导致5/65/6肾大部切除大鼠蛋白尿肾大部切除大鼠蛋白尿南医大一附院 肾内科 尿酸性肾病尿酸性肾病急性病变急性病变- -急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻药物导致药物导致间质性肾炎间质性肾炎 慢性改变慢性改变慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎尿酸性结石尿酸性结石梗阻性肾病梗阻性肾病感染感染药物相关性药物相关性南医大一附院 肾内科 急性病变急性病变l l白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤l l化疗和放疗化疗和放疗- -肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症l l溶贫、镰贫和继发性溶贫、镰贫和继发性RBCRBC增多症增多症l l急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态l l急性乙醇中毒急性乙醇中毒
