呼吸内科常见疾病的护理诊断及护理措施

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1、呼吸内科常见疾病的护理诊断 及护理措施王一曼一，常见疾病的护理诊断急性呼吸道感染 1）舒适度的改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛 与 病毒和（或）细菌 感染有关 2) 体温过高 与病毒或细菌感染有关 3）知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识 4）潜在并发症：鼻窦炎、气管支气管炎、风 湿热、肾小球肾炎、 心肌炎等肺部感染 1）体温过高 与肺部感染有关 2）清理呼吸道无效 与胸痛、气管、支气管分泌 物增多，粘稠及疲乏有关 3）潜在并发症：感染性休克慢性阻塞性肺疾病 1）气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸 肌疲劳、分泌物 过多和肺泡呼吸面积减少有关 2）清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道 湿度减低

2、和无效 咳嗽有关 3）焦虑 与健康状况的改变，病情危重、经济状 况有关 4）活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗 失衡有关。 5）营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄 入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。支气管哮喘 1）气道交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气 道阻力增加有关 2）清理呼吸道无效 与支气管粘膜水肿、分泌物 增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关 3）知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相 关知识。慢性肺源性心脏病 1）气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、 肺血管阻力增高有关 2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染，痰液过多粘 稠有关 3）活动无耐力 与心肺功能减退有关。 4）体

3、液过多（或不足） 与心输出量减少，肾血 流量灌注量减少有关 5）潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消 化道出血。 6）营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲慢性肺源性心脏病 劳等引起食欲减退有关。 7）有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床 有关。原发性支气管肺癌 1）疼痛： 与癌细胞浸润，肿瘤压迫或转移有关 2）潜在并发症： 化疗药物不良反应，肺部感染 、呼吸衰竭放射性食管炎、放射性肺炎等 3）恐惧：与肺癌的确诊，不了解治疗计划及预感 到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。 4）营养失调： 低于机体需要量 与肿瘤致机体过 度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲 下降，摄入量不足有

4、关。 5）有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮 肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。胸腔积液 1）气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关 2）体温过高 与细菌感染等因素有关 3）营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎，胸腔 积液引起高热，消耗状态，大量胸腔积液有关 4）疼痛：胸痛于胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症 1）潜在并发症：重要器官缺氧性损伤、消化道出 血、心力衰竭、休克等。 2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多 或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏入肺泡 有关。 3）焦虑 与呼吸窘迫，疾病危重以及对环境和代 谢增高有关 4）自

5、理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难有关 5）营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代 谢增高有关呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症 6）睡眠剥夺 与周围环境有关 7）语言沟通障碍 与建立人工气道，极度衰弱 有关 8）有受伤的危险 与使用PEEP有关支气管扩张 1）清理呼吸道无效 与痰多粘稠和无效咳嗽有关 2）潜在并发症：大咯血，窒息 3）营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致 机体消耗和咯血有关 4）焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关 5）有感染的危险 与痰多、粘稠、不易排出有关肺脓肿 1）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关 2）清理呼吸道无效 与脓痰聚积有关 3）营养失调： 低于机体需要量 与肺部感

6、染导致 机体消耗增加有关 4）气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染 有关 5）疼痛：胸痛 与炎症延及胸膜有关自发性的气胸 1）低效性呼吸形态 与胸膜腔内积气压迫肺脏导 致的限制性通气功能障碍有关 2）焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或闭式引 流术或气胸复发有关 3）疼痛：胸痛 与脏层胸膜破裂、引流管置入有 关 4）活动无耐力 与日常活动时氧供不足有关 5）知识缺乏： 缺乏预防气胸复发的知识阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 1）气体交换受损 与舌后坠、肥胖、起到痉挛， 阻塞有关 2）睡眠方式紊乱 3）知识缺乏 与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体验 及相关知识有关。 4）恐惧 与初次接触呼吸机害怕带来伤害有

7、关。长期卧床的老年患者的护理诊断 1、有深静脉血栓的危险 2、有便秘的危险 3、有皮肤受损的危险 4、有跌倒/坠床的危险 5、有误吸的危险 6、有管道脱落的危险 7、有坠积性肺炎的危险 8、有肌肉进行性萎缩的危险使用无创呼吸机的护理诊断 1、有面部压伤的危险 2、语言交流障碍 3、潜在并发症：胃胀气、气道感染、损伤 4、有呼吸肌管道脱落，积水的危险二，常见护理诊断及措施气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜定时通风 每天两次每次15-30分钟并注意保暖。2、保 持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、 给予舒适的体位如：抬高床头、半坐位。4、改 变病人体位q2h有利于痰液的

8、移动和清除。5 、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7 、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8 、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰 。10、如果病人不能保持适当的气体交换预测 是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人 积极排痰保持呼吸道通畅。低效性呼吸型态护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持 供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳 嗽清除痰液以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰 。6、操作前向病人解释减少病人焦虑。7、在病 人呼吸困难的急性发作期陪伴病人使其得到安全 感以减少焦虑。8、指导病人放松技术如缓慢的 深呼吸肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病

9、 的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气 管插管和使用呼吸机。低效性呼吸型态与气体交换受损的区别低效性呼吸型态是由于呼吸中枢障碍而导致的浅而 慢或不规律的呼吸波，不能有效的进行氧气和二氧 化碳的交换，呼吸时不能满足机体需要。气体交换 受损是换气功能障碍，可以引起缺氧。体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法 。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体 温、脉搏和呼吸体温突然升高或骤降时要随时 测量或记录。4、保持室内空气新鲜每日通风两 次每次15-30分钟并注意保暖。5、鼓励病人 多饮水给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食 或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、 体

10、温超过38.5时给与物理降温物理降温后半小 时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗 生素、退热剂并观察记录降温效果。9、遵医嘱 静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告 体温异常的早期表现和体征。清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风， 每天两次、每次15-30分钟、并注意保暖。2、保 持室内温度18-22度，湿度50%-70%。3、经常 检查并协助病人摆好舒适体位如半卧位应注 意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音帮助病 人咳嗽（指导病人有效咳嗽，利用恰当的咳嗽技 巧如拍背、有效的咳嗽，在病人咳嗽全程中进 行指导）5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时 要由下向上、

11、由外向内。6、如果咳嗽无效必要时 吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧， 预防痰液干燥。8、遵医嘱给药、注意观察药物疗清理呼吸道无效 效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如 下床活动或至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通 畅。如果分泌物不能被清除预测病人是否需要 气管插管。11、如果病情允许必要时进行体位 引流注意体位引流的时间应在吃东西后至少间 隔1h以预防误吸。有受伤的危险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时嘱病人 卧床休息。2、保持病室安静避免大声喧哗操 作轻柔尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外 出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对 卧床休息侧卧位稍微抬高床头（2

12、）保持安静 （3）加床挡防止病人坠床躁动病人进行保护性 约束必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加 强防护措施如活动或外出时有人陪伴室内光 线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1） 病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改有受伤的危险 变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取 的地方（4）保持周围环境没有障碍物注意地面 防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里便 于巡视病人。有误吸的危险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时嘱病人 卧床休息。2、保持病室安静避免大声喧哗操 作轻柔尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外 出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对 卧床休息侧卧位稍微

13、抬高床头（2）保持安静 （3）加床挡防止病人坠床躁动病人进行保护性 约束必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加 强防护措施如活动或外出时有人陪伴室内光 线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1） 病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改 变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取有误吸的危险 变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取 的地方（4）保持周围环境没有障碍物注意地面 防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里便 于巡视病人。有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表一种 姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻 身后1h仍未消失时必须增加翻身次数。

14、3、如果 病情允许鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的 常规措施包括：（1）经常更换卧位以避免局部长期 受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作防止皮肤 擦伤（3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免 局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥无皱褶无渣 屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发 生褥疮的部位。6、发生褥疮后积极采取措施预防 溃疡有皮肤完整性受损的危险面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受损的危险程 度有条件时可使用压力缓解工具如气垫床。8、 保持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分睡眠形态紊乱护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境如： （1）保持周围环境安静避免大声喧哗（2）关

15、闭 门窗拉上窗帘（3）病室内温度舒适被子厚度合 适（4）关上灯尽量不开床头灯可以使用壁灯。 2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立 与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1 ）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2 ）尽量减少白天的睡眠次数和时间。4、有计划的安 排护理活动尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量 安排能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施 如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝一杯热牛奶 避睡眠形态紊乱免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚洗热水澡背部按 摩（4）听轻音乐指导病人使用放松技术如缓慢 深呼吸全身肌肉放松等。7、考虑病人晚间的必要 活动如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。 9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人 ：（1）增加病人与工作人员的相互信任（2）陪伴 病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况使其 放心（3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4） 确定病人是否需要镇静催眠药。11、对于尿频/尿失 禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量睡前排尿 （2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人 能拿到的地方。焦虑护理措施1、认识到病人的焦虑承认病人的感受 对病人表示理解。2、主动向