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1、肝衰竭诊疗进展武汉大学人民医院 龚作炯肝衰竭肝衰竭是由于肝细胞大量坏死而出 现严重功能损害的一种临床综合征发病率高机制不明治疗效果差预后不良肝衰竭的临床类型l急性 2周内l亚急性 15天24周l慢性 24周以上l慢+（亚）急性肝衰竭的常见病因病毒性肝炎 急性药药物性肝炎 急性中毒性肝炎 缺血性肝细细胞坏死 恶恶性肿肿瘤 代谢谢异常 遗传遗传 性疾病甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 异烟肼肼、氟烷烷、抗抑郁药药等 四氯氯化碳、生鱼鱼胆 急性静脉阻塞（Budd-Chiar）综综合征 急性白血病、恶组恶组 急性妊娠期脂肪肝、四环环素脂肪肝 肝豆状核变变性、胰蛋白酶缺乏症肝衰竭与多器官衰竭肝衰竭多器官衰竭组织
2、缺氧感染危险增加激活巨噬细胞释放细胞因子循环改变肠道功能紊乱内毒素血症清除能力减弱 肝衰竭的诊断l临床诊断l病因诊断l病理诊断肝衰竭的治疗模式早期诊断，早期治疗在早期阶段虽然患者已出现肝衰竭的某些症状，如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未出现肝衰竭 的表现，此时抓紧治疗则疗效较好目前尚无特效疗法，对具体病情观察和分析后宜建立个体化的治疗措施基础综合治疗基础综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植模式肝移植模式肝衰竭治疗原则l综合基础治疗l病因治疗l免疫调节治疗l支持和替代肝细胞治疗l并发症的预防和治疗综合基础治疗l绝对卧床休息、吸氧l补充维生素，维持水和电解质平衡l保证充足的热量，维
3、持内环境稳定病因治疗近年来国内外不少学者提出，鉴于大 部分肝衰竭患者有不同的病毒复制，宜 进行抗病毒治疗免疫调节治疗1、免疫抑制剂：近年有否定的趋势。日本 有学者主张环孢素A和FK506取代肾上腺 皮质激素，但未得到广泛赞同2、免疫增强剂：如胸腺素、转移因子支持和替代肝细胞治疗l保护肝细胞、促进肝细胞再生l人工肝支持系统的应用l肝移植l肝细胞移植保护肝细胞、促进肝细胞再生l常规护肝治疗l促肝细胞再生因子lN-乙酰半胱氨酸（NAC）早期应用能阻止肝损害发展，而后期使用能减轻改善肝脏损害人工肝支持系统的应用l血浆置换l血液灌流l生物型人工肝肝移植l原位肝移植l异位肝移植l同种肝移植l异种肝移植肝细
4、胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关 生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适 当的靶位，使之定居、增殖，以至重建肝组 织结构，并发挥主要正常肝功能的肝组织工 程学手段并发症的预防和治疗l感染、自发性腹膜炎l肝性脑病l肝肾综合征l出血l内毒素血症感染的防治问题肝衰竭患者抗感染力下降 抗生素预防性治疗的选择细菌耐药性问题的出现解决问题的办法关注肺部曲霉菌感染l肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰l痰找真菌、真菌培养lGM试验l应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、 卡泊芬净肝性脑病的发病机制l 氨代谢异常l氨基酸失衡l假性神经递质l-氨基丁酸能神经张力过高
5、肝性脑病的治疗原则l祛除诱因l减少肠道氨的生成和吸收-乳果糖l促进体内氨的代谢-（瑞甘）l减少或拮抗假神经递质l抑制GABA/BZ复合受体l其他 脑水肿的处理肝衰竭时，脑水肿的发生率较高，可达50%60%，其中25%左右可发生脑疝，导致死亡治疗上应早期给予高渗脱水，两次脱水剂之间可用白蛋白等，以提高脱水效果国外近来应用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使体温降低至32-33，结果使颅内压降低，脑的灌流增加，脑对氨的代谢在制冷期间明显减少肝肾综合征发病机制l大量研究结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功 能障碍有关l动物实验和临床研究显示，肠道细菌移位可引发炎 症反应使致炎细胞因子（TNF-、IL-6等
6、）、扩血 管物质（NO等）在内脏循环中含量增加，导致内脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要 因素 肝肾综合征发病机制l晚期肝衰竭患者可自发肾衰，但常常由血容量减 少（经肠道或肾脏丢失体液）、细菌感染诱发l胃肠道出血、腹泻、过度利尿导致的血容量减少 也是肝肾综合征的常见原因l各种细菌感染可致肝肾综合征，其中以原发性腹 膜炎（SBP）最为严重和常见，据报道30%肝硬 化并发SBP住院患者会发生肝肾综合症（HRS） l非甾体类消炎药（NSAID）可导致肝衰竭患者肾衰，因为肾脏前列腺素合成对维护肾功能正常关 系密切l肾毒性药物、造影剂直接肾损害l有些肝硬化患者合并的肾脏固有疾病与肝病病因 学有
7、关而与血流动力学无关。如乙肝、丙肝、酒 精性肝硬化合并的肾小球肾炎 肝肾综合征发病机制肝肾综合征治疗肝硬化合并肾衰一般治疗措施由肾衰严重程度和相关并发症 确定。病重者应安置在ICU病房及时治疗出血、细菌感染(应用三代头孢菌素)合并严重脓血症时患者常有肾上腺功能相对不全，氢化可的 松治疗可能有效应避免输液过多应停用保钾利尿剂，袢利尿剂可能无效高度腹水时可反复穿刺放水并应补充白蛋白（每升腹水补充 8g白蛋白）一般治疗肝肾综合征特殊治疗及时诊断并且进行病因治疗是治疗成功的基础 NSAID诱发肾衰，停用该药后肾功能常能好转 HCV相关肾小球肾炎抗病毒治疗也许能改善肾功能，但应权衡风险利弊 低血容量诱发
8、的肾衰治疗关键在于及时处理相应病因并且恢复有效血容量，以免肾衰发展成ATN。必要时监测中心静脉压 肝硬化患者使用造影剂后应接受盐水水化治疗并监测肾功能 肝硬化合并ATN患者应接受肾脏替代治疗，但目前尚无成熟方案HRS治疗基于HRS发病机制研究进展，目前治疗HRS最好药物疗法是使用血管收缩剂临床研究表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效近年几项研究显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗HRS患者有 效率达40%50%，应作为首选药。其他血管收缩剂包括-肾上腺素能促效剂去甲肾上腺素、米多君，是乎也有效，但临床研究尚有限治疗过程中平均12%患者出现心血管或局部缺血白蛋白、血管收缩剂联用，白蛋白似乎增
9、强了血管收缩剂疗效肾脏替代治疗已用于HRS患者，特别是等待肝移植患者或者 是急性、可能逆转病情的患者。血液透析过程中常有低血压 、出血、感染等并发症发生。尚不清楚理想的替代治疗方法 ，以及能否改善非肝移植患者预后有学者建议，如果没有需要血液透析紧急情况（严重高钾血 症、代谢性酸中毒、容量过度负荷等），以白蛋白、血管收 缩剂作为HRS起始治疗措施，若无效再采取肾脏替代治疗HRS治疗已有研究报道分子吸附再循环系统（MARS） 治疗1型HRS有效有研究显示颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可 改善HRS患者肾功能，但需更多研究以明确对 HRS患者预后的影响HRS治疗肝肾综合征特别是1型HRS患者病死率
10、极高肝脏移植仍然是目前唯一改善患者预后的疗法，严重肾衰 是移植术后转归差的预测指标，因此，所有有条件的肝硬 化肾衰患者都应尽早考虑肝移植有临床研究显示术前联合使用特利加压素和白蛋白治疗 HRS患者可改善术后转归2002年以来终末期肝病评分模式（MELD）用于候选人群供 体肝的分配，使合并肾衰的患者肝移植例数上升，等待肝 移植的患者病死率下降。近年肝肾联合移植指南的提出和 实施，可能进一步改善肝硬化肾衰患者预后 肝移植上消化道出血的防治引起消化道出血原因是多方面的：凝血因子较少 补充凝血因子胃酸过多 制酸剂应激性溃疡 胃粘膜保护内毒素血症 抗毒素、消除感染 内毒素血症的防治l 减少毒素的产生 乳果糖l促进毒素的排泄 结肠灌洗l纠正菌群失调 微生态制剂 谢 谢！
