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1、肾细胞癌的发热肾细胞癌的发热北京市海淀医院北京市海淀医院 汤小虎汤小虎肾癌临床特点肾癌临床特点n n肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、肾上腺样瘤肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、肾上腺样瘤 等，是最常见的肾实质恶性肿瘤。等，是最常见的肾实质恶性肿瘤。n n肾癌多数起源于肾近曲小管，亦可能起源肾癌多数起源于肾近曲小管，亦可能起源 于近曲小管以外的肾小管。于近曲小管以外的肾小管。n n根据病理，可分为透明细胞癌、嗜色细胞根据病理，可分为透明细胞癌、嗜色细胞 癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌、神经内分癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌、神经内分 泌型肾癌、小儿透明细胞癌等。泌型肾癌、小儿透明细胞癌等。临床特点临床特点n n肾癌常
2、表现单个肿瘤位于单侧肾脏，肾癌肾癌常表现单个肿瘤位于单侧肾脏，肾癌 大体标本表现为实性肿瘤呈类圆形，切面大体标本表现为实性肿瘤呈类圆形，切面 可有坏死、钙化和出血常呈黄色，可有坏死、钙化和出血常呈黄色， 瘤体外瘤体外 包假包膜；少数囊状结构。包假包膜；少数囊状结构。n n肾癌病理组织呈多样性表现常可见由肾小肾癌病理组织呈多样性表现常可见由肾小 管上皮细胞发生的透明细胞癌；还可见颗管上皮细胞发生的透明细胞癌；还可见颗 粒细胞癌和梭形细胞癌（恶性度高少见）粒细胞癌和梭形细胞癌（恶性度高少见） ；源于集合管上皮的嫌色细胞癌更少见。；源于集合管上皮的嫌色细胞癌更少见。临床表现临床表现n n典型的肾癌的
3、临床表现包括血尿、典型的肾癌的临床表现包括血尿、 腹部包块及疼腹部包块及疼 痛，痛， 又称为肾癌三联症，又称为肾癌三联症， 临床不到临床不到15%15%的出现率的出现率 ；n n咯血、咯血、 神经麻痹，神经麻痹， 病理性骨折及转移部位出现病理性骨折及转移部位出现 疼痛等转移症状约疼痛等转移症状约10%10%的出现率。的出现率。n n肾癌的肾外表现又称副肿瘤综合征，肾癌的肾外表现又称副肿瘤综合征， 表现为贫血表现为贫血 、发热、发热、 恶病质、恶病质、 溢乳症、溢乳症、 高血压、高血压、 高血糖、高血糖、 高血钙、高血钙、 体重减轻、体重减轻、 血沉增快、血沉增快、 淀粉样变性、淀粉样变性、 肝
4、细胞异常、肝细胞异常、 凝血机制异常、凝血机制异常、 神经肌肉病变、神经肌肉病变、 红细胞增多症等改变。红细胞增多症等改变。副肿瘤综合征副肿瘤综合征n n副肿瘤综合征副肿瘤综合征 ( paraneoplastic syndrome( paraneoplastic syndrome，PNS) PNS) 泛泛 指因肿瘤存在产生间接或远隔效应引发的各种临指因肿瘤存在产生间接或远隔效应引发的各种临 床表现，而并非由肿瘤直接蔓延床表现，而并非由肿瘤直接蔓延 浸润浸润 压迫压迫 转移转移 入某器官所产生的相应症状。入某器官所产生的相应症状。n n泌尿系统恶性肿瘤患者部分会伴发泌尿系统恶性肿瘤患者部分会伴发
5、 PNSPNS，并可能，并可能 掩盖原发肿瘤的症状，或可能作为首发症状而就掩盖原发肿瘤的症状，或可能作为首发症状而就 诊。诊。n n同时，同时，PNS PNS 出现可能提示预后不良，这对于临床出现可能提示预后不良，这对于临床 选择治疗方案有一定参考价值。选择治疗方案有一定参考价值。n n深入了解肾癌肾外表现具有一定的临床意义。因深入了解肾癌肾外表现具有一定的临床意义。因 为不少患者肾外表现已出现在肾癌三症状之前为不少患者肾外表现已出现在肾癌三症状之前 , ,肾肾 外表现巳成为肾癌的外表现巳成为肾癌的 早期信号早期信号, ,发热者早于血尿约发热者早于血尿约 2 2 、 6 6 个个 月月, ,尤
6、其是不可忽视的是某些患者以单纯尤其是不可忽视的是某些患者以单纯 肾外表现出现肾外表现出现, ,易与其他病相混。易与其他病相混。n n特别强调在有些激素不能测的条件下特别强调在有些激素不能测的条件下, ,凡患者无明凡患者无明 确原因的发热确原因的发热 ( ( 低或高热低或高热 ), ),进行性贫血、红细胞增进行性贫血、红细胞增 多及体内有肿瘤转移灶时多及体内有肿瘤转移灶时, ,都应考虑是否有肾癌的都应考虑是否有肾癌的 可能性。可能性。发热的特点发热的特点n n发热发生率为发热发生率为 17 %17 % 20 %20 %。多数为低热。多数为低热 , ,呈持续呈持续 或间断性。少数发热时血中白细胞明
7、显升高或间断性。少数发热时血中白细胞明显升高 , ,酷似酷似 白血病白血病 ( (类白血病反应类白血病反应 ) )。 切除肿瘤后切除肿瘤后 , ,体温常可体温常可 恢复正常恢复正常; ;若术后仍有发热若术后仍有发热 , ,说明肿瘤残余或转移说明肿瘤残余或转移 病灶存在病灶存在; ;若术后体温恢复正常若术后体温恢复正常 , ,而经过一段时间而经过一段时间 后体温又升高后体温又升高 , ,则应考虑肿瘤复发或转移可能。则应考虑肿瘤复发或转移可能。 n n一般认为发热由癌组织内的致热源引起一般认为发热由癌组织内的致热源引起 , ,也有人认也有人认 为与肿瘤坏死和出血有关。为与肿瘤坏死和出血有关。4%4
8、%的肾癌患者发热是的肾癌患者发热是 唯一表现。唯一表现。 因此临床凡遇到任何不明原因的发热因此临床凡遇到任何不明原因的发热 , ,都应详细检查以排除肾癌的可能性。笔者即遇到都应详细检查以排除肾癌的可能性。笔者即遇到 3 3例以高热为首发症状就诊例以高热为首发症状就诊 , ,用一般退热药无效用一般退热药无效 , ,切切 除肿瘤后体温方降至正常。除肿瘤后体温方降至正常。n n发热是肾癌常见的肾外表现发热是肾癌常见的肾外表现, , 其发热原因为其发热原因为 特殊的肿瘤致热源所致。特殊的肿瘤致热源所致。S Su uf frinrin及及MarshallMarshall 报报 告告显示：发热作为肾癌唯一
9、表现显示：发热作为肾癌唯一表现 , ,其发生率其发生率 约为约为4%4%。n n高热肾癌患者当肿瘤被切除后高热肾癌患者当肿瘤被切除后 , ,体温即可恢体温即可恢 复正常或较术前下降。当存在剩余肿瘤或复正常或较术前下降。当存在剩余肿瘤或 转转 移移 灶时，发热又会重新出现。灶时，发热又会重新出现。n n从最近资料看，发热并非是不良的预后指从最近资料看，发热并非是不良的预后指 标标 ，从生存率上看无明显差异。，从生存率上看无明显差异。n n临床上不明原因的发热必须检查肾有无肿临床上不明原因的发热必须检查肾有无肿 物，有学者认为发热的原因是肾癌组织坏物，有学者认为发热的原因是肾癌组织坏 死吸收所致，
10、现已明确是肾癌的致热原所死吸收所致，现已明确是肾癌的致热原所 致。致。n n众所周知，不明原因的发热是恶性肿瘤的众所周知，不明原因的发热是恶性肿瘤的 一种临床表现，而在多项研究中发现肾癌一种临床表现，而在多项研究中发现肾癌 患者有不明原因的发热症状。患者有不明原因的发热症状。n n值得注意的是发热和癌症的是否晚期有很值得注意的是发热和癌症的是否晚期有很 大的关联，因为目前已承认肿瘤的坏死和大的关联，因为目前已承认肿瘤的坏死和 出血是引起发热的高危因素，而持续高热出血是引起发热的高危因素，而持续高热 可能使坏死物质的吸收增加。可能使坏死物质的吸收增加。n n发热期间，各种抗生素对长期高热均治疗发
11、热期间，各种抗生素对长期高热均治疗 无效，对大剂量激素有一定的反应。无效，对大剂量激素有一定的反应。肾癌发热的特点肾癌发热的特点n n笔者的体会笔者的体会: : 肾癌伴发热临床可见肾癌伴发热临床可见 , ,体温多在体温多在 38. 1 38. 1 39. 0 39. 0 之间之间, ,可伴有咳嗽、咳痰、盗可伴有咳嗽、咳痰、盗 汗等症状，常规检查未发现明确原因或应汗等症状，常规检查未发现明确原因或应 用抗生素治疗无效者用抗生素治疗无效者, ,不应局限于肺炎、结不应局限于肺炎、结 核等常见病的诊断，而应尽可能排除肾细核等常见病的诊断，而应尽可能排除肾细 胞癌的可能。胞癌的可能。意义意义n n一些隐
12、匿性肾癌的最早期表现，可由此而一些隐匿性肾癌的最早期表现，可由此而 发现早期肿瘤。发现早期肿瘤。n n可能造成严重的临床症状，甚至造成患者可能造成严重的临床症状，甚至造成患者 死亡。死亡。n n常类似于转移而可能引起治疗的混淆。常类似于转移而可能引起治疗的混淆。n n在在RCCRCC的诊断和治疗过程中，识别副肿瘤综的诊断和治疗过程中，识别副肿瘤综 合征很重要。合征很重要。鉴别诊断鉴别诊断- -肾脓肿肾脓肿n n肾脓肿的主要临床特点为肾脓肿的主要临床特点为: :好发青壮年好发青壮年 ； 有发热有发热 , ,患侧腰部疼痛病史患侧腰部疼痛病史 ; ;血沉加快血沉加快 ; ;多数病例无肉眼血尿病史多数
13、病例无肉眼血尿病史 ; ;经抗感染治经抗感染治 疗后临床症状消失疗后临床症状消失 ,B,B超、超、C T C T 检查动态观察检查动态观察 肿块缩小或消失。肿块缩小或消失。n n综合以上特点综合以上特点 , ,必要时慎行穿刺细胞学检查必要时慎行穿刺细胞学检查 , , 一般可作出肾脓肿的诊断一般可作出肾脓肿的诊断 , ,同时仍需防止漏同时仍需防止漏 诊肾肿瘤。诊肾肿瘤。鉴别诊断鉴别诊断- -肾脓肿肾脓肿n n早期的局灶性脓肿须与肿瘤鉴别，结合临床表现早期的局灶性脓肿须与肿瘤鉴别，结合临床表现 及抗感染治疗后随访有助于两者鉴别。及抗感染治疗后随访有助于两者鉴别。n n肾癌为实质性肿块，由于其内部可
14、能出血、坏死肾癌为实质性肿块，由于其内部可能出血、坏死 、囊性变，因此回声不均匀，彩超上一般为低回、囊性变，因此回声不均匀，彩超上一般为低回 声，肾癌的界限不甚清楚，但其声像图在短时间声，肾癌的界限不甚清楚，但其声像图在短时间内无明显变化，而肾脓肿患者声像图在内无明显变化，而肾脓肿患者声像图在1 1周内就有周内就有 较明显的变化：肾体积明显增大，包块回声由早较明显的变化：肾体积明显增大，包块回声由早 期的低回声或无回声变为中晚期的杂乱回声。期的低回声或无回声变为中晚期的杂乱回声。n n另外有文献报导某些患者另外有文献报导某些患者CTCT提示肾内及肾周均见提示肾内及肾周均见 较多气体影积聚，此征
15、象可为肾脓肿的诊断提供较多气体影积聚，此征象可为肾脓肿的诊断提供可靠依据，一旦可靠依据，一旦CTCT提示此征象，应首先考虑肾脓提示此征象，应首先考虑肾脓 肿。肿。鉴别诊断鉴别诊断- -肾脓肿肾脓肿n n病灶的楔形分布、条纹征、肾周浸润有助病灶的楔形分布、条纹征、肾周浸润有助 于肾脏急性炎症的诊断，而球形占位易与于肾脏急性炎症的诊断，而球形占位易与 肿瘤混淆，这类病例临床上均有发热，抗肿瘤混淆，这类病例临床上均有发热，抗 感染治疗后病灶缩小或消失，支持炎症诊感染治疗后病灶缩小或消失，支持炎症诊 断；断；n n个别不能确诊的病例，则需抗感染治疗后个别不能确诊的病例，则需抗感染治疗后 随访，必要时可
16、行穿刺活检。随访，必要时可行穿刺活检。鉴别诊断鉴别诊断n n黄色肉芽肿性肾盂肾炎：较少见的慢性细黄色肉芽肿性肾盂肾炎：较少见的慢性细 菌性肾盂肾炎的一种类型，其特征是肾实菌性肾盂肾炎的一种类型，其特征是肾实 质破坏质破坏 出现肉芽肿出现肉芽肿 脓肿和泡沫细胞，目前脓肿和泡沫细胞，目前 对该病的病因尚不清楚，可能与细菌感染对该病的病因尚不清楚，可能与细菌感染 、尿路结石梗阻合并感染、免疫功能紊乱、尿路结石梗阻合并感染、免疫功能紊乱 有关。有关。n n本病常见于本病常见于 50-7050-70岁，累及一侧肾脏，极少岁，累及一侧肾脏，极少 有双侧肾同时发病，临床表现呈多样性，有双侧肾同时发病，临床表现呈多样性， 缺乏特异性，因此术前多难以明确诊断。缺乏特异性，因此术前多难以明确诊断。n n该病的主要症状有患侧肾区疼痛、发热、腹部肿该病的主要症状有患侧肾区疼痛、发热、腹部肿 块、常伴有尿路结石、块、常伴有尿路结石、 梗阻性肾病，由于常合并梗阻性肾病，由于常合并 有泌尿系感染，因此尿中有大量白细胞，尿培养有泌尿系感染，因此尿中有大量
