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1、肺部曲霉菌感染的诊治策略真菌的概念v真菌属真核细胞型微生物 具有真正细胞核、产生孢子、不含叶绿素 以寄生或腐生方式吸取养料 能进行有性和(或)无性繁殖 具有纤维素(或其他葡聚糖)或几丁质的微纤维或两者兼有的细胞壁的有机体 v有记载的真菌达10万种v与人类有关的 400种真菌的概念v临床分类 浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲(癣) 深部真菌：侵犯皮肤深层和内脏v深部真菌病的条件致病菌和致病菌 条件致病性真菌 隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉 致病性真菌 组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌 皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌 真菌的概念v根据深部真菌的生物学性状，分为： 单细胞真菌 酵母菌：菌落与一般细菌相似，以
2、出芽方式繁殖，如新型隐球菌 类酵母菌：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子形成，如念珠菌 多细胞真菌 由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体(mycelium)，并长有各种孢子，这类真菌即一般称为丝状真菌(filamentous fungus)或霉菌(mold) 双相菌：酵母型(37)或丝状型(25) (副)球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌一般形态模式图酵母菌-新型隐球菌类酵母样菌-模式图类酵母样菌-白色念珠菌双相真菌-模式图双相真菌-组织胞浆菌丝状真菌(霉菌)-模式图丝状真菌(霉菌)-烟曲霉菌真菌的致病性v致病性： 外毒素 产酶/酸性代谢产物 在机体内大量繁殖和
3、侵袭，造成的机械性损伤 菌体/代谢产物的抗原性变态反应组织损伤v宿主易感性：危险因素 广谱抗生素使用 免疫抑制(DM，血液病，器官移植，AIDS) 侵入性操作肺曲霉菌病v过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）v侵袭性肺曲霉菌病（IPA）v曲霉球(瘤)各型肺曲霉菌病与免疫功能的关系IPFI的分级诊断标准诊断级别危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊(Proven)+临床诊断(Probable)+-拟诊(Possible)+-IPFI发病危险因素v外周血白细胞(WBC) 10 dvHSCT患者 v长期激素治疗 3周以上v过去90天内接受T细胞免疫抑制剂治疗v严重先天免疫缺陷疾病临床特征v影像学检查v局
4、限的单发或多发结节状或斑片状阴影v数天后病灶周围出现晕轮征(halo sign)v1015 d肺实变区周围坏死、液化出现新月征(crescent sign)或空洞v这是IPA较为特征的征象，有诊断意义。 由于影像学特征在一定程度总是相对性的，且受读片者个人因素等的影响，故在实际应用中应注意排除其他可能。CT影像学改变气管镜v气管支气管炎表现 溃疡 结节 伪膜 斑块PMATB镜下表现微生物学和组织病理学检查v1. 合格的深部咳痰标本培养连续2次分离到霉菌。v2. 气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分离到霉菌。v3. BALF 和(或) 血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(gal
5、actomannan, GM)连续2次阳性。v4. 肺组织标本病理学检查在肉芽肿病变中见粗细较均匀、呈45分叉、放射状分布的典型霉菌菌丝和(或)组织研碎培养分离到霉菌。镜下曲霉菌（痰涂片）G-Test(1,3-D葡聚糖)v1,3-D葡聚糖(1,3-D-glucan)v存在于大部分真菌，除外隐球菌和接合菌v是真菌细胞壁的成分v缺乏特异性，假阳性率高v受多因素影响GM-Test(半乳甘露聚糖)v 半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）v GM大部分存在于曲霉，是曲霉生长过程中释放的细胞壁多糖成分，还存在于青霉 vGM抗原检测（ELISA法）的阳性敏感预计值为1ng/mLv可在临床征象出现
6、之前提示诊断v抗原血症在发热、胸片阳性、HRCT阳性和首次痰培养阳性之前出现，中位时间分别为3.5天、8天、6天和9天v每周至少需进行两次检测v然而，其他研究并不支持这一结论v甚至有作者报道其敏感度低达29.4%v抗原血症超过基线值的升高幅度与单一测定值超过临界值的幅度相比，可能更有意义v哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸的患者可出现假阳性结果确诊标准镜下曲霉菌（病理片）防治原则v1.一般预防v2.靶向预防(预防性治疗)v3.拟诊治疗(经验性治疗)v4.临床诊断治疗(先发/抢先治疗)v5.确诊治疗(靶向治疗)抗真菌治疗的药物种类细胞膜功能v 多烯类v 两性霉素B细胞壁合成v 棘白菌素类v
7、卡泊芬净麦角固醇合成v 唑类v 氟康唑v 伊曲康唑v 伏立康唑核酸合成v 5-氟胞嘧啶COPD合并IPA的流行病学v曲霉菌导致死亡的患者中COPD占1.3%vCOPD合并IPA的死亡率72%-95%高危因素v激素(静脉与吸入)v广谱抗生素v气道结构破坏，防御力下降v曲霉菌定植v营养不良临床表现v高热、气道分泌物增加v静息状态下喘息（激素无效）、干罗音v呼吸衰竭（II型）v血象持续升高v肾功能急剧恶化v双肺影像学进展迅速（广谱抗生素治疗无效）v多脏器功能衰竭：休克、消化道出血胸片渗出影是IPA严重的标志v2004-12-29入RICU，2005-1-5死亡2004-12-292005-1-4胸片
8、渗出影出现前后比较胸片渗出影前48-72 hr（12）后48-72 hr（12）P 值T, 37.00.837.90.90.023WBC，109/L13.78.717.88.00.251N, %8999150.376pH7.340.117.310.100.592PaCO2, mmHg542159170.590PaO2/FiO2, mmHg264205181850.230Cr, mol/L 11640139610.288MOF0/127/120.035 aspergillus (+)2/1210/120.003COPD合并IPA的诊治治疗v 早期积极治疗极为重要v Amphotericin B 1.01.5 mg/kg/day.v Amphocil (Amphotec) 34 mg/kg/day 6 mg/kg/dayv Itraconazole 400600 mg/day(2 days) 200 mg/dayv Caspofungin 70 mg BID (1 day)50 mg BIDv Voriconazole 6 mg/kg IV b.i.d. (day 1) 4 mg/kg b.i.d. until patient stabilizesthen 200 mg b.i.d. orallyv 联合用药文献供参考
