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1、从阳光医保监控看规范诊疗绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科 陈剑 (2014年10月)绍市社保【2014】10号文件n目标:建设医疗保险费用监控系统，建 立并不断完善审核标准（医保审核规 则及临床知识库），实现对全部医保 费用数据的逐条智能机审工作，强化 医疗服务监管，引导和规范诊疗行为 ，不断提高医疗保险服务质量。前期配合工作n更新疾病分类和代码库 。n完善两定单位医保医师库 。n规范各类医保数据的上传 。n做好职工医保系统的接口改造工作 。阳光医保监控系统建设审核标准 n绍兴市本级医保非合规费用审核规则 共38条。n从2014年8月1日起启用首批非合规费 用审核规则10 条 8月1日起启用首批
2、非合规费用 审核规则10 条 1、非基本医疗保险范围 （暂无）。 2、限就医方式 。 3、限医院级别类型 （暂无）。 4、限儿童 。 5、限性别 。8月1日起启用首批非合规费用 审核规则10 条6、限频次 。 7、限定总额 （暂无）。 8、限定价格 （暂无）。 9、超量取药 。 10、重复收费 。限就医方式n住院静脉输液设置成门诊静脉输液代 码，现已修改。限儿童n柳某某，女士，36岁 处方中出现了小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒用法：4次/日，1袋/次限性别n黄某某，男性，39岁，因“包茎”行“包 皮环切术”，经查属实，但提示：男性 处方中不要出现女性特有的用药，检 查部位等。限频次n住院床
3、位费、住院诊查费、住院护理 费、气垫床费等费用，请计费时 注意计头不记尾，如：入院日期为9月 1日，出院日期为10日，床位费计9月1 日-9日，10日不能再计入。限频次n氧气吸入：不能超过24小时/每天 。n留置导尿，按人次计费，1天只能计1 次。n吸痰护理，按人次计费，1天只能计1 次。n吸入物变应原筛查，按人次计费，1天 只能计1次。限频次n静脉输液、注射每天只能计一次 ？限频次n耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只能 计1次。n取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计 1次。n口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费 ，1天只能计1次 。限频次n牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张 处方。n灸法(包括艾
4、条灸、艾柱灸、艾箱，每 人次20元，不超过10人次/每张处方。限频次n彩超常规检查（一个部位）： 说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵 隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、 胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、 前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周 围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一 个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾 丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。限频次n除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位 计价（检查中出现过3、4、5次）；2个部位怎么计费：住院计0309 04, 计入一次。门诊计0340 020 ，计入一 次 。 限频次n浅表器官彩超检查(
5、一个部位)： 说明：计价部位分为：1双眼及附属器 ；2双涎腺及颈部淋巴结；3甲状 腺及颈部淋巴结；4乳腺及其引流区 淋巴结；5上肢或下肢软组织；6 颅腔；7体表包块； 8关节限频次n除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位 计价；2个部位怎么计费：住院计0309 12,计入一次；门诊计0340 021，计入一次 重复收费n门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、（ 包括输血），一般诊疗费10元中已经 包含 ，免诊疗费患者（70岁以上）可 分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试 费用。重复收费n开髓引流术 （含开髓 ）。每牙次算。n牙髓失活术（含开髓、备洞、封药） 。同上n关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等） 。每次 算
6、。n关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次算。n关节穿刺术 （含加压包扎及弹性绷带）。n拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每 个算。超量取药n处方一般不得超过7日用量；急诊处 方一 般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老 年病或特殊情况，处方用量可适当延长， 但医师应 当注明理由。n医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不 超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量 ，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖 尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移 植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂 量。 超量取药n超一周药量取药。 1、酚麻美敏片20#1盒，1#/次，2次/次，（开 3、4盒）。 2
7、、感冒清胶囊(片)24 2盒，2#/次，一日三次 ，（开3、4盒）。 3、莫沙必利 片，5mg12#2盒,5mg，一日三 次， （开3、4盒）。 4、头孢克洛分散片，0.2512#2盒,0.25，一日 三次，（开6盒）超量取药n超半月药量取药。 1、安神补脑颗粒2g12袋3盒，2g,一日二次， （开4、5盒）。 2、清开灵颗粒，10mg20袋1-2盒,10mg，一 日三次，（急性上呼吸道感染只能开一合，其 他慢性疾病开2盒）。 3、黄芪生脉饮 ，10ml105盒,10ml，一日三 次。（开6盒）超量取药n超半月药量取药。 4、胃复春片 60# 3盒，4颗/次，3次/日，（开 4、5盒）。 5、
8、养胃颗粒 5g12袋4盒，5g,一日三次，（ 开5盒） 6、兰索拉唑片（胶囊）30mg7#2盒,30mg,一 日一次，（开4盒）超量取药n超半月药量取药。 7、乌灵胶囊 0.33g364盒,3#,一日三次（开5 盒）。 8、甲钴胺 胶囊 0.5mg50#1盒,0.5mg,一日三 次。（开3盒）。 9、普乐安胶囊(片) 0.37560#，5#，一日三次 ， （开5盒）。 10、伤科接骨片 60#2-3盒,3#，一日三次。 （ 开5盒）。超量取药n超半月药量取药。 11、沙丁胺醇 片，2.4mg100#45#(1瓶)， 2.4mg,1片/次，3次/日。 （开2瓶）。 12、维生素C 片 100mg
9、100#1瓶,200mg，一 日三次， （开2瓶）。 13、维生素B1片，10mg 100#1瓶, 10mg,1片 /次，3次/日, （开2瓶）。超量取药n超半月药量取药。 14、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 0.630#,1#/次 ，1-2次/日。 （开2瓶）。有人一日开二次， 一次一瓶。 15、玉屏风颗粒，5g15袋3盒，5g,一日三次 ， （开4盒）。超量取药n超一月药量取药。珍菊降压片，60#1瓶，1#/次，3次/日，（开 盒）。将来注意事项n饮片超量（包含超药典规定用量）。n重复用药 、频繁取药、提前取药。n限疗程 、限数量 、限单张处方药品数量 。n门诊频次异常 。n住院时间异常
10、 、住院间隔异常 、不合理入院 审核 。n非诊疗常规项目 、非诊疗常规药品 。n用药安全审核 、门诊规定病种审核 。处方主要存在问题一n患者一般情况不完善，主要体现患者 的电话号码、地址、单位/地址内容缺 如或不详细。处方主要存在问题二n每张处方超过了5种药品。处方主要存在问题三n处方中各种药物要分组列开。处方主要存在问题三n处方中各种药物要分组列开。处方主要存在问题三n处方中各种药物要分组列开。处方主要存在问题三n存在此问题的主要医师 总院：徐锋、祝希芽、谢晓天、章锡昌、金建刚 、 徐海忠、陆凌燕、口腔科、妇产科各医师 。 社区：冯小波、俞斌、王永春。处方主要存在问题四n超量取药。（超一周、
11、半月、一月量 ）处方主要存在问题五n诊断与治疗药物不相符。处方主要存在问题五n高血压病：用二甲双胍片、头孢克洛分散片。n慢性胃炎：用稳心颗粒。n急性上呼吸道感染：开丁酸氢化可的松乳膏。n乏力待查：用头孢曲松针。n急性胃肠炎：用布洛芬分散片、云南白药气雾剂n头晕与眩晕、高血压病、支气管炎：用参麦针。n脂肪瘤：血塞通针。n中暑：用左氧氟沙星针、阿米卡星针n头晕与眩晕：艾司唑仑片n糖耐量异常：阿卡波糖片 等等处方主要存在问题六n剂型、剂量、用法要规范。u药药品名称、剂剂量、规规格、用法、用量要准确规规范，药药品用法可用规规范的中文、英文、拉丁文或者缩缩写体书书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊
12、不清字句。例如：西咪替丁针针：单单位还还是“支 ”，应该为应该为 “g或mg”。丹参针针：单单位还还是“支 ”应该为应该为 “ml”。（要求电电子系统调统调 整好）处方主要存在问题七n联合用药不合理。1、 清开灵颗粒+双黄连口服液（或银黄颗粒 ）2、复方甘草口服液+强力枇杷露3、头孢克洛分散片+头孢呋辛针4、麝香保心丸+复方丹参滴丸处方主要存在问题八n注意抗菌药物的适应症和联合用药。特别是每 月抗菌药物、输液比例排名靠前的人员和科室 请注意。 总院：急诊（值班）、儿科、口腔科、妇产科。 其中儿科、急诊科、感染科可允许在40%以下 。 社区：工贸园区、鲁东、鉴湖、舜豪、爱国。最 高可达45%以上
13、，少的只有15%左右，可相差 3倍。处方主要存在问题八n一诊断为急性上呼吸道感染：就用抗菌药物。n一诊断为口腔溃疡：就用抗菌药物。n一见腹泻：就用抗菌药物。n一见牙痛：就用抗菌药物。n一见腹痛：就用抗菌药物。n一见手术结束或外伤：就用抗菌药物。n一见乏力待查或者其他不明原因疾病：就用抗 菌药物。n等等处方主要存在问题八n一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情 况才考虑联合用药： 1、病原菌尚未查明的严重感染 2、单一抗菌药物不能控制的混合感染 3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产 生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 5、合用药时可将毒性大的抗菌
14、药物剂量减少 处方主要存在问题八n不合理抗菌药物联合应用。 1、急性上呼吸道感染、咽炎、：头孢曲松针+左氧氟沙 星针 2、脂肪瘤感染：克林霉素针+甲硝唑针+阿莫西林克拉 维酸钾针 3、急性肠炎：阿米卡星针+甲硝唑针+左氧氟沙星片 4、乏力待查：头孢曲松针+左氧氟沙星针 5、支气管哮喘：头孢呋辛针+左氧氟沙星针 等等处方主要存在问题八n注意药物的适应症、禁忌症（特别是儿童、孕 妇、老年用药情况）。 例如：强力枇杷露儿童孕妇禁用。磷霉素针5岁以下儿童禁用。n注意静滴药物的给药浓度和滴速。 例如：氯化钾针的给药浓度。阿奇霉素针的给药浓度（1.0-2.0mg/ml）克林霉素针的给药浓度（不超过1.2g/小 时）。处方主要存在问题九n就诊病历未书写。n请把就诊病历书写好在办交接班或转 诊手续，以免造成不必要的尴尬和麻 烦。谢 谢
