《再生障碍性贫血的中西医结合研究现状及进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《再生障碍性贫血的中西医结合研究现状及进展（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、再生障碍性贫血的中西医结合研究现状及进展一、疾病的概述（一）定义 再生障碍性贫血（Aplastic anemia, AA） 简称再障，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞缺陷， 造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能 衰竭，出现以全血细胞减少为主要表现的疾病。病理变 化主要为红髓的脂肪化。根据起病缓急、病情轻重、骨 髓损伤程度和转归等，国内将本病分为急性和慢性两型 ，国外分为轻重二型。虽然各年龄组均可发病，但以青 壮年多见，男性多于女性，北方多于南方。据全国21个 省、市、自治区的调查，再障年发病率为7.4/106，其中 慢性再障为6.0/106，急性再障为1.4/106。祖国医学无“再
2、 障”这一病名，依据临床表现，属于“血虚”、“血证”、“ 血枯”、“虚劳”、“虚损”范畴，为内伤虚损性疾病。（二）发病原因 再障的病因分先天性和后天 获得性二种，先天性再障（Fanconi贫血）占 2.5%，多在10岁内发病。后天获得性再障，原 因不明者，称为原发性再障，占70.3%；能查明 原因者称为继发性再障，占16.9%。实际上继发 性再障已有明显增加。致病原因有以下几种：1.药物因素：常见引发此病的药物有氯霉素，解热镇 痛剂及含有此类药物的制剂，磺胺类药，四环素，抗癌 药（包括抗白血病药），苯，三硝基甲苯，保泰松，异 烟肼，驱虫药，杀虫药，无机砷，他巴唑等。2.电离辐射：如线、线或中子
3、，均能影响更新的细 胞组织，破坏DNA和蛋白质合成。3.生物因素：患病毒性肝炎后继发再障，多在肝炎后2 个月发病，病情严重，病死率高。此外，细菌感染，如 分支杆菌感染，可引起全血细胞减少及再障。4.其他：妊娠可并发再障，机理不详；阵发性睡眠性 血红蛋白尿（PNH），约25%的PNH患者在病情的某一 阶段发生再障，反之亦然，称为再障阵发性睡眠性血 红蛋白尿综合征（AA-PNH Syndrome）。在上述诸因素作用下，使造血干细胞受损，骨髓微环 境缺陷，免疫机制异常，致造血功能低下乃至衰竭。中医则认为由于六淫、七情、饮食不节、房劳等因素，伤及气 血，累及脏腑，影响了心、肝、脾、肾等脏的正常功能所致
4、。心主 血、肝藏血、脾统血，脾为后天之本。“血为水谷之精也，生化于 脾”，“肾为先天之本”，“肾主骨、生髓、藏精”，“血为精所化”。 当感受外邪，邪气直中三阴经，即太阴脾经，少阴肾经及厥阴肝经 ，使其三脏受损；情志失调，七情妄行，恼怒太盛，思虑过度，伤 及肝脾；饮食失调，损伤脾胃；房劳过度，耗伤肾精，使肾之阴阳 亏损，精气内夺而引发血虚证候。类证治裁中曰：“凡虚损多 起于脾肾，劳瘵多起于肾”，强调脾肾两脏为虚损之关键。肾精虚 损，肾阳不足则不能温养五脏，因之心虚不能主血，脾虚不能统血 ，肝虚不能藏血，肺虚卫外不固。因而虚损与肾的关系最为密切。 急性再障发病急，贫血呈进行性加剧，常伴有严重的感染
5、高热及内 脏出血，故称“急劳”，为造血之源肾精枯竭，外感温热毒所致。（三）诊断要点1.病史 部分病人在发病半年内有使用损伤造 血系统药物史，如扑热息痛及含此药的成药、 磺胺药、氯霉素、化疗药等，或有黄疸型肝炎 病史。2.症状与体征贫血：起病有急有慢，常进行性加重，表 现头晕、乏力、心悸、气短，面色、甲床苍白 。出血：由血小板减少引起，表现为皮肤有 出血点或紫斑、鼻衄齿衄、妇女月经过多等。发热：高热多由感染引起，低热如找不到 感染灶，也可因严重贫血所致。一般无脾脏肿大。3.实验室检查一般检查：血常规检查可见全血细胞减少 ，急性型远较慢性型为重。贫血呈正细胞、正 色素型；白细胞及中性粒细胞均减少，
6、淋巴细 胞比例相对增高，中性粒细胞碱性磷酸活性增 高；血小板显著减少；网织红细胞急性型1%。骨髓穿刺检查：重型、急性型者，绝大多数 病例，多部位骨髓穿刺检查显示增生不良，粒 、红细胞减少，淋巴细胞及其他非造血细胞增 多，巨核细胞未见或极少，脂肪组织增多。慢 性型者，胸骨和脊突多增生活跃，髂骨多增生 减低。增生活跃的部位，红细胞增多，尤其是 晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；增生减 低的部位，红系各阶段比例均减少；淋巴细胞 比例增多，巨核细胞缺乏。骨髓小粒以非造血 细胞为主，骨髓液中有较多的油滴。骨髓活检检查：当骨髓穿刺不能确诊时，可 作骨髓活检。特点是红骨髓显著减少，被脂肪 组织所代替，并可见
7、非造血细胞分布在间质中 。其他检查：血清铁明显增高；2/3病患抗碱 血红蛋白（bF）轻度至中度增高；细胞遗传 学分析，多数患者骨髓细胞无染色体异常；骨 髓闪烁照相，可见造血骨髓减少。（四）诊断标准：1987年中华血液学会第四届 全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍 性贫血的诊断标准：全血细胞减少，网织红 细胞绝对值减少；一般无肝脾肿大；骨髓 检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如 增生活跃，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒 成份中应见非造血细胞团增多，有条件者应做 骨髓活检等检查）。解除外其他引起全血细 胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿， 骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造 血
8、功能停滞，骨髓纤维化、急性白血病、恶性 组织细胞病等；一般抗贫血药物治疗无效。1.急性再生障碍性贫血(Acute aplastic anemia AAA)亦称重型再生障碍性贫血型（Severe aplastic anemia-, SAA-）临床：发病急，贫血呈进行性加重，常伴 严重感染，内脏出血。血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以 下3项中的2项：1)网织红细胞半年。不良反应为肝功能损害及男性化。 作用机理主要是促进造血干细胞增殖、分化。 丙睾50-100mg，日一次肌注；康力龙24mg， 日三次口服。2)神经兴奋剂，如硝酸士的宁，一叶萩碱，莨菪 碱（654-2）等。主要作用机理为改善骨髓造
9、血 微循环。3)免疫调节剂：如植物血凝素、左旋咪唑、胸 腺素胸腺肽、多抗甲素等。主要作用机理为 调整免疫机能以利骨髓造血。 4)微量元素类：如氯化钴、硫酸锰、碳酸锂、铜 兰蛋白等。主要作用为改善造血功能，供给造 血原料。急性再障（AAA）1)抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白（ ALG/ATG）ALG/ATG是一种对免疫活性细胞 及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞 血清。是SAA的首选药物，有效率为40%-70% 。2)环孢菌素A（CSA）CSA是一种特异性较强 的免疫抑制剂。近20年来已成为治疗SAA的一 线药物，单用疗效为40%-50%。不良反应主要 为肾毒性，还有消化道反应，多毛症、
10、手颤、 高胆红素血症及末梢神经感觉异常等。3)甲基强的松龙（MP）SAA在应用ALG/ATG 、CSA条件不具备时可选用MP。单用MP疗效 较差，一般多与ALG/ATG、CSA、Adr联用有 效率为60%左右。常规剂量为2mg/(kgd)，疗程 4-8周。大剂量MP20-30mg/(kgd)，每三天半量 递减，疗程为一个月。其作用可能与抑制淋巴 细胞增殖分化和增强NK细胞活性有关。大剂量 MP治疗的副作用明显，有感染、库欣综合征、 高血压、高血糖、胃肠道出血，骨关节缺血性 坏死、精神异常等，临床上应慎用。4)环磷酰胺（CTX）CTX常用于SAA患者ALLO-BMT的预处理， 有报道少数患者经大
11、剂量CTX预处理后未接受 ALLO-BMT而恢复了自身造血机能，提示大剂 量CTX单用治疗SAA可能有效。需更大系列的 临床研究加以验证。5) 大剂量免疫蛋白（HDIG）单用HDIG治疗SAA鲜见报道，有人观察与 Adr并和治疗SAA的有效率为45%，CAA的有效 率为70%。HDIG较适用于下列情况(1)肝炎相关 性再障(HAAA)伴肝肾功能损害者；(2)SAA合并 感染者；(3)SAA伴血小板严重减少，出血重， 输血小板无效者。治疗方案有二：I， 0.4g/(kgd)5d，ii，1.0g/(kgd)2d，均为静脉 输注，间隔一个月可重复给药。其作用可能为 暂时性封闭单核巨噬系统，封闭淋巴细
12、胞上 的IgGFc受体的抗体，并作用于带有抑制性T细 胞功能的Fc受体而发挥作用。副作用少见而轻 微。6)造血细胞生长因子（HGFS）HGFS用于再障已10余年。国内常用的HGFS 有IL-3和EPO等。因再障不缺HGFS，故单用常 无效。与Adr、ALG/ATG、CSA等合用，作用 为提高中性粒细胞水平，减少感染率，促进造 血。GM-CSF或G-CSF用量为300g/次，EPO为 4000-6000U/次，每日或隔日给药，疗程3个月 。7)骨髓移植（BMT）适应证：(1)重症再障(老年人除外)粒细胞在 0.5108/L以下，血小板在20109/L以下，骨髓 内淋巴细胞在75%以上；(2)最好
13、在确诊后三个 月内进行；(3)年龄在20岁以下;(4)移植前输血次 数少者，最好未输过血；(5)HLA配型相同。成 功率约在50%以上。8)胎肝或脐血输注。支持及对症疗法：包括输血、血小板；感 染用抗生素。二、临床及实验研究（一）辨证分型1.急性再障：临床上常以热毒偏盛和迫血妄行 为主要表现，廊坊地区人民医院将其分为两型 。急劳髓枯温热型：以感染高热和各部位出 血倾向为主要临床特征，症见持续高热，壮热 口渴，汗出热不退，口腔溃烂，舌出血泡，齿 鼻衄血，量多色紫暗，口内血腥臭味难闻，皮 下可见大片瘀血紫斑，尿血，便血，妇女月经 过多或淋漓不断，重则血崩不止，心悸气短， 行动艰难，每因持续高热或伴
14、发颅内出血而死 亡，舌质淡干无津，苔黄黑腻，脉象洪大数疾 。治拟凉血解毒，予凉血解毒汤（羚羊角粉： 丹皮、生地、麦冬、茜草、板兰根、黄芩、贯 众、苍耳子、三七粉、琥珀、地肤子）。急劳髓枯虚寒型：面色苍白，畏寒肢冷，倦 怠乏力，形体虚胖，腰膝酸软，大便稀溏，纳 食不佳，四肢皮下可见大片瘀斑，妇女月经过 多，或尿血，便血，舌质淡，苔薄白，脉弦滑 无力。治拟温补脾肾，填精益髓，予以加味参芪仙 补汤（人参、生黄芪、补骨脂、仙鹤草、当归 、鸡血藤、仙灵脾、黄精、肉苁蓉、肉桂、附 片、熟地）。此外，亦有采用滋阴凉血，清热解毒兼补气 之法。2.慢性再障：临床分型历经三阶段，60年代以 前多按气血辨证，分为气
15、虚、血虚、气血两虚 三型；第二阶段60-70年代，虽然按脏腑，阴阳 辨证，但分型未统一，归纳有气血两虚型、心 脾两虚型、肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳两虚 型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型七型之多。第三 阶段，80年代以后，于1982年在哈尔滨召开了 中西医结合血液病座谈会，会上将慢性再障统 一分为三型。阴虚型：除贫血症状外，并有低热，手足心 热，盗汗，口渴思饮，出血，舌质红，苔净， 脉稍数。治拟滋阴补肾，予大菟丝子饮、当归首乌汤 、归芍地黄汤、左归丸、六味地黄汤、生血补 髓号方、苍潜玉龙汤、生血丸号（常用药 物：大菟丝子、女贞子、枸杞子、首乌、当归 、熟地、山萸肉、旱莲草、补骨脂、龟板胶、 桑椹子、阿
16、胶等）。阳虚型：除贫血症状外，并有怕冷、手足发 凉、腰凉、夜尿、便溏、多无出血，舌质淡、 体胖、边有齿痕，脉细或滑。治拟补肾助阳，予生血丸号、十四味建中 汤、温肾益髓汤、温肾助阳汤、人参养荣汤、 右归丸等（常用药物：仙茅、仙灵脾、葫芦巴 、锁阳、肉苁蓉、补骨脂、肉桂、黄芪、巴戟 天、附子、茯苓、鹿茸等）。阴阳两虚型：除贫血症状外，并有手足心热 ，盗汗，自汗，怕冷，口渴咽干，但不思饮， 便溏，少量出血，舌淡苔白，脉细数或虚大而 数。治拟阴阳双补，予阴虚、阳虚方合参。除上述三型外，亦有人根据再障患者除有贫 血症状外，伴有胁痛、刺痛、皮下瘀斑、肌肤 甲错、面色晦暗、舌质暗有瘀斑，脉细或涩， 提出了瘀血阻络型，依据“瘀血不去，新血不生 ”的理论，在治疗上以活血化瘀为主，并用补肾 益气填精之品，予桃红四物汤、复元活血汤、 活血益髓汤等（常用药物：桃仁、红花、当归 、丹参、三七、鸡血藤等，加入益肝肾药物） 。还有人主张用“温肾益髓，活血生新”的方法 ，认为补肾可刺激造血干细胞增殖，活血可改
