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1、PICC技术刘俊芝什么是PICC?PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PICC的定义：由外周静脉（贵要经脉、肘正中静脉、头静脉） 穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静 脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉 输液（7天至1年）上腔静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉PICC位置 导管尖端两个可供选择位置上腔静脉锁骨下静脉-由于其高血流量和高流速，使 进入血管中的药物迅速被稀释导管尖端位置确定 导管尖端位置的体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖一致 警惕：导管进入右心房引起心率失常、心肌损伤、心包填塞PICC的适应症 需长期静
2、脉输液 化疗 胃肠外营养 早产儿 外周血管条件差 家庭病床的病人PICC的优点 相对外周留置针: 减少治疗中断 保护静脉系统 提供可依赖的通路 相比中心静脉导管 减少CVC置管并发症 操作简单 减少病人外伤的发生 减少导管相关性感染 病人痛苦轻 增加病人满意度禁忌症 肘部静脉血管条件差 穿刺部位有感染或损伤，不能固定 乳腺癌术后患侧肢体静脉 上腔静脉压迫综合症 欲插管位置有放射治疗史、血栓形成史、外科血管手术史 确诊患者对器材过敏 菌血症、败血症材料-硅胶，柔软，弹性好全程可放射显影，使用时，可确认导管及 其尖端位置 可据个体及治疗需要预先修剪导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管 既准确又容易
3、PICC导管的特点导管规格型号自然流率最大流率容积临临床应应用1.9Fr0-35ml/h200ml/h0.23ml新生儿，禁输血3Fr150- 275ml/h450- 750ml/h0.25ml幼儿或儿童，禁输血4Fr300- 500ml/h850- 1000ml/h0.33ml14y，可输血5Fr600- 1000ml/h1000ml/h0.44ml成人，可输血穿刺前准备 医嘱 病人签同意书 病人教育置管的必要性解释操作过程及合作 期望其他相应穿刺工具的 选择可能性 日常护理及注意事项导管尖端预备位置置管中间可能出现的 并发症病人方面的准备知情同意有效的知情同意书 病人和家属必须获得充分的信
4、息 能够签署知情同意书 自愿接受 易于理解的语言/程序及特殊治疗 肥皂水清洗双下肢 排空膀胱PICC穿刺前评估 治疗方案 疗程 药物特性 用药方式 既往输液史 患者皮肤、静脉状况 年龄 心理准备穿刺关键步骤穿刺关键步骤1 1、穿刺点上、穿刺点上9cm9cm 2 2、两手测量并记录数据、两手测量并记录数据 3 3、定期测量留置手臂周长、定期测量留置手臂周长 4 4、 2cm2cm考虑血栓或静脉考虑血栓或静脉炎的出现炎的出现一、测量上臂围一、测量上臂围二、选择合适的血管二、选择合适的血管两手对照两手对照 肘正中静脉特点肘正中静脉特点 : :粗、直，方便活动、静脉瓣较多。粗、直，方便活动、静脉瓣较多
5、。 头静脉特点：头静脉特点：前后接近一样粗，且高低起伏前后接近一样粗，且高低起伏，进进 入无名静脉时有个角度，导管易反折入无名静脉时有个角度，导管易反折 入腋静脉或颈静脉。此血管弹性好，入腋静脉或颈静脉。此血管弹性好， 适合留置针的穿刺与留置。女病人选适合留置针的穿刺与留置。女病人选 择头静脉发生送管困难和异位几率很择头静脉发生送管困难和异位几率很 高。高。 贵要静脉特点：贵要静脉特点：直、短、静脉瓣少、但有碍活动。直、短、静脉瓣少、但有碍活动。 一般首选贵要静脉。一般首选贵要静脉。三、协助病人摆好穿刺体位病三、协助病人摆好穿刺体位病 人平卧穿刺侧手臂外展人平卧穿刺侧手臂外展9090度度四、酒
6、精棉棒四、酒精棉棒3 3次，范围次，范围10*10CM 10*10CM 再以再以 碘伏棉棒碘伏棉棒3 3次消毒范围次消毒范围五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管五、用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管 长度长度 减减1 1cmcm处，剪去多余处，剪去多余导管导管。六、扎两根止血带（助手）六、扎两根止血带（助手）七、穿刺：以七、穿刺：以15-3015-30度的角度的角 度进行穿刺，见回血后，即度进行穿刺，见回血后，即 减低角度再进针减低角度再进针0.50.5CMCM， 固固 定针芯，送外套管定针芯，送外套管八、当导管送至八、当导管送至 00点位置后，抽回血，用生理盐水点位置后，抽回血，用生理盐水
7、冲管冲管、撤导丝撤导丝 送管困难送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管表现：阻力感，无法送管、导管 皱起或蛇样弯曲皱起或蛇样弯曲 原因：选择头静脉穿刺原因：选择头静脉穿刺; ;病人体位病人体位 不当；选择远端静脉，血管小、不当；选择远端静脉，血管小、 静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉 ；病人情绪紧张。；病人情绪紧张。 处理：等待，放松。在腋窝处扎处理：等待，放松。在腋窝处扎 止血带后送管止血带后送管; ;一边输液一边送管一边输液一边送管 。重新穿刺。重新穿刺。 预防：尽量不在头静脉穿刺；选预防：尽量不在头静脉穿刺；选 择肘窝下两横指处进针择肘窝下两横指处进针; ;固定固
8、定2134穿刺完的确认穿刺完的确认1 1、接上优赛接头，封管、接上优赛接头，封管 2 2、x x光照片，作定位检查光照片，作定位检查穿刺后记录 穿刺导管的名称及批号 导管型号及长度、臂围 所穿刺的静脉 穿刺过程描述 抽回血的情况 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果 任何病人的主诉观观 察察/ /记录记录每日治疗前，测量臂围，注意固定位置。观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物 及硬结操作后记录观察及操作内容。维护目的 妥善固定导管，防止导管脱落； 保持局部干燥，防止感染发生； 冲洗导管内血液和高粘稠液体，保持输液通畅，防止导管堵塞。维护时评估穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液，触摸 穿刺点周
9、围有无疼痛或硬结。输液速度：8090滴 良好 40滴左右 慢 导管有无移动，脱出，回血。 敷料有无潮湿，脱落，污染。 肝素帽或正压接头有无松动、破损。用物准备洗手、戴口罩，准备更换敷料必要的所需用品。实 施1更换敷料23更换肝素帽冲管及封管更换敷料更换敷料更换敷料贴膜贴膜 置管后第一个24小时内更换贴膜，去除棉垫。 每周更换贴膜一次。 若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。 更换贴膜方法： （1）贴膜自下向上撕取，注意导管勿拔出。 （2）用安尔碘消毒穿刺周围皮肤三遍，范围大于贴膜面积 ，贴膜纵向使用。 （3）更换后在贴膜、观察表及护理记录上记录日期及时间。敷贴的粘贴无菌敷贴需完全覆盖以穿刺
10、点为中心到圆盘下部范围；敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙正压接头更换原则 每周更换一次 污染或发生损害时 有残余血液或血凝块时 取下肝素帽后及时更换注意：连接前须预冲肝素帽，排尽空 气，防止空气栓塞；肝素帽与导管连接须紧密，防止回 血引起的堵管。冲冲 管管目的：保持导管通畅频率： 每次静脉输液、给药前后、采血后均要冲管； 液体明显减速； 导管内回血； 场外营养输注大于4h； 输注脂肪乳、氨基酸等药物后； 输注血液、血制品及TPN后要立即冲管后再接其他液体； 连续输液：每次更换连接器或每日使用生理盐水冲管 间歇治疗每7天冲管一次。冲管及封管注射器的选择 仅使用10cc的注射器 当前的导管都经 过4
11、0-55psi测度Siz 规规格Full 满满的Empty 空的1cc300 psi120 150 psi2cc40 psi25 psi5cc40 psi15 psi10cc25 psi10 psi磅/平方英寸 Psi：冲冲 管管 正压封管方法：脉冲式冲 管，速度要慢，不可暴力 冲管，避免引起导管断裂. 推一下停一下,在导管内造 成小漩涡,加强冲管效果 剂量：生理盐水10- 20ml/次 封管的溶液 肝素(100u/ml; 10u/ml) 生 理盐水(NS) 剂量 2-10 ml 注意：使用10ml以上注射 器肝素封管 SASH程序： S生理盐水 A药物注射 S生 理盐水 H肝素溶液（儿童：1
12、0u每ml 成人50- 100u每ml ）封管液量：为了达到适当的肝素化，根据美国静 脉输液护理学会（INS）推荐的封管液量应两倍 于导管及辅助装置的容积。封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝 素钠溶液12ml正压封管（当剩余0.51ml左右 时边推注注射器边分离注射器） 导管拔除导管拔除 由专业人员拔管 慢慢拔管 当遇到拔管有阻力时可以停止或等20-30分钟后再次拔管，再不行热敷数小时后或次日再拔，敷料保留24小时，稍加压。 患者维护患者维护日常生活日常生活日常生活无影 响生活中避免 PICC穿术后常见并发症渗血、血肿 静脉炎感染 血栓 堵管 导管断裂或破损 局部皮疹 肉芽组织增生
13、渗血、血肿处理： 穿刺后24小时避免过度活动 ； 安装完毕后于穿刺点加压止 血； 有出血倾向病人术后第一个 24小时采取加压敷裹，敷料 湿了及时更换敷料； 必要时给予止血剂。静脉炎分类（按发生分类） ： 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎机械性静脉炎 定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。 最初常见后于穿刺后第一周（3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体 活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、 静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静 脉置入。 处理： 在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟， 连续2
14、-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：如意金黄散，喜疗妥，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管化学性静脉炎原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择 导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封 管技术（导管尖端及导管内形成血栓）刺激性药物、PH或 渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、 留置时间与导管尖端位置 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈 部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动 过速。处理：通知医生；拔管预防：确定导管尖端位置；充
15、分血液稀释；合理药物稀释； 滤器使用细菌性静脉炎 原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒； 未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料 护理不良 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素 ；拔除导管 预防：严格无菌技术导管断裂或破损原因： 体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不 当；高压注射泵 体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管） 处理：（体外部分断裂予以修复。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住 腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。局部感染临床表现：-局部红肿,硬结、局部触痛、局部皮温升高、局部脓性分泌物（针眼2CM内）处理1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦， 酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素原因： 药物性、血栓性、导管尖端贴到静 脉壁 处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管 表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽 血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或 无法冲管堵 管血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度： 不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度
